ВЛИЯНИЕ 6-МЕСЯЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА СУТОЧНУЮ СТРУКТУРУ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ЧАСТЫМИ ПРИСТУПАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Журнал «Кардиология: от науки к практике» 2018. № 3–4 (32)

 

 

Іванов В. П., д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3

Данілевич Т. Д., асистент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини, пошукач кафедри внутрішньої медицини № 3

Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова, м. Вінниця, Україна

 

РЕЗЮМЕ

Мета дослідження. Оцінити вплив 6-місячного лікування різними варіантами антиарит­мічної терапії на добову структуру частоти серцевих скорочень (ЧСС) і порушень серцево­го ритму в пацієнтів з гіпертонічною хворобою (ГХ) та частими нападами фібриляції пе­редсердь (ФП).

Матеріали і методи. Обстежено 146 пацієнтів із ГХ ІІ стадії і частими нападами ФП віком від 37 до 86 (у середньому 61,2 ± 0,7) років. Усім обстеженим у зв’язку з наявністю в них частих симптомних нападів ФП було призначено постійну антиаритмічну терапію, а також проведено добовий моніторинг ЕКГ на початку дослідження та через 6 місяців після підбо­ру ефективної антиаритмічної терапії.

Результати. У групі пропафенону динаміка зниження ЧССден, ЧССніч, ЧССдоб, співвідно­шення дисперсії P–Q/Q–T була більш вираженою порівняно з іншими варіантами антиа­ритмічної терапії (р < 0,001, р = 0,002, р = 0,04). Відсоток пацієнтів з повним зникненням парних і групових суправентрикулярних екстрасистолій (СЕ) (р = 0,04) та повним зникнен­ням безбольової ішемії міокарда (ББІМ) був значно вищим, ніж у групі етацизину при не­вагусних варіантах ФП (р = 0,04). Відсоток пацієнтів з повним зникненням епізодів супра­вентрикулярної тахікардії (СВТ)/тріпотіння передсердь (ТП) був достовірно вищим порівня­но з групою етацизину при вагусному варіанті ФП (р = 0,04).

На фоні 6-місячного приймання етацизину в пацієнтів із вагусним варіантом ФП відсоток пацієнтів з повним зникненням СЕ (р = 0,05), а також динаміка зменшення дисперсії ін­тервалу P–Q були більш вираженими, ніж у групі пропафенону (р = 0,002). Виявлено досто­вірну різницю співвідношення дисперсії P–Q/Q–T порівняно з групами етацизину при не­вагусних варіантах ФП та групою етацизин + бісопролол (р = 0,01, р = 0,007).

На фоні 6-місячного приймання етацизину в пацієнтів з невагусними варіантами ФП спо­стерігалося достовірне зменшення ЧССден (р < 0,001), ЧССдоб (р < 0,001), циркадного ін­дексу (р = 0,004), загальної кількості, парних і групових СЕ (р = 0,05, р <0,0001) та шлу­ночкових екстрасистол (р < 0,05), дисперсії інтервалу P–Q (р < 0,01) та Q–T (р < 0,001), а  також підвищення ЧССніч (р < 0,05). Динаміка зниження циркадного індексу була більш вираженою порівняно з усіма іншими групами, а також динаміка дисперсії інтервалу P–Q була достовірно більшою порівняно з групою пропафенону.

На фоні 6-місячного приймання комбінації етацизин + бісопролол динаміка зниження ЧССніч була більш вираженою порівняно з групою етацизину при невагусних варіантах ФП (р = 0,002), а динаміка дисперсії інтервалу P–Q – більш вираженою порівняно з гру­пою пропафенону (р < 0,0001). Відсоток пацієнтів з повним зникненням СЕ був достовір­но вищим, ніж у групі пропафенону (р = 0,03).

Висновки. У хворих із ГХ та з частими нападами ФП на фоні 6-місячного приймання всіх варіантів антиаритмічного лікування спостерігалися схожі тенденції динаміки холтерівсько­го моніторингу ЕКГ, однак різні варіанти антиаритмічного лікування мали свої особливості щодо впливу на структуру ЧСС і порушень серцевого ритму.

Ключові слова: гіпертонічна хвороба, фібриляція передсердь, антиаритмічні препарати, етацизин, пропафенон, холтерівський моніторинг ЕКГ.

 

ВСТУП

Згідно з останніми Європейськими рекомендаціями (2016) з ве­дення пацієнтів з фібриляцією передсердь (ФП) стратегія відновлен­ня і підтримання синусового ритму виправдана лише за наявності суттєвої симптоматики, зумовленої аритмією [18]. При цьому слід зазначити, що більша частина хворих із нападами ФП мають симп­томи, які суттєво знижують якість життя і працездатність. Тому стра­тегія відновлення й утримання фізіологічного синусового ритму ли­шається досить актуальною для більшості пацієнтів з частими напа­дами ФП. На жаль, вибір антиаритмічних препаратів для утримання синусового ритму, особливо для пацієнтів без суттєвої органічної па­тології, в Україні обмежений. Останнє спонукає до подальшого ви­вчення антиаритмічної ефективності доступних фармакологічних за­собів, а саме: представників 1С класу – пропафенону і етацизину в цій категорії хворих.

Крім того, великий практичний інтерес останнім часом викликає проблема впливу препаратів 1С класу на структурно-функціональний стан міокарда і його електрофізіологічні властивості в разі тривалого застосування в різних категоріях хворих. Саме останнє забезпечує фармакологічну безпечність тривалої антиаритмічної терапії (ААТ) та є гарантією збереження прогнозу цих пацієнтів. Крім того, це може бути використано для моніторингу безпечності тривалої ААТ.

На жаль, нині немає чітких інструментальних маркерів електричної нестабільності міокарда передсердь, які могли б виступати як предик­тори розвитку ФП та іншого суправентрикулярного аритмогенезу. До­волі цікавим є аналіз добових змін частоти серцевих скорочень (ЧСС) як маркера статусу вегетативної нервової системи [8]. Більшість пу­блікацій показують, що предиктором виникнення ФП може виступати часта суправентрикулярна екстрасистолія (СЕ). За даними Suzuki S. та співавторів, вона є незалежним предиктором розвитку ФП [21, 14]. Своєю чергою, наявність епізодів суправентрикулярної пароксиз­мальної тахікардії (СВПТ) може свідчити про електричну негомоген­ність міокарда передсердь, яка є патофізіологічним субстратом для розвитку рецидивуючої форми ФП, що підтверджено низкою інших експериментальних досліджень [20, 22]. Крім того, постійно ведеться пошук інших ЕКГ-маркерів негомогенності процесів реполяризації мі­окарда передсердь (дисперсія зубця Р, дисперсія інтервалу P–Q), а та­кож відомо, що існує прямий зв’язок між електричною нестабільністю міокарда передсердь та шлуночків (дисперсія інтервалу Q–Т, співвід­ношення дисперсій P–Q/Q–Т), які асоційовані з підвищеним ризиком виникнення фатальних шлуночкових аритмій [12, 13].

 

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Оцінити вплив 6-місячного лікування різними варіантами ААТ на добову структуру ЧСС та порушень серцевого ритму в пацієнтів з гі­пертонічною хворобою (ГХ) та частими нападами ФП.

 

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

У дослідження увійшло 146 пацієнтів із ГХ ІІ стадії і частими напа­дами ФП віком від 37 до 86 (у середньому 61,2 ± 0,7) років. Серед обстежених було 68 (46,6 %) чоловіків і 78 (53,4 %) жінок, що де­монструвало гендерну однорідність (χ2 = 1,37; р = 0,24) обстеженої вибірки хворих. Усі пацієнти проходили лікування й обстеження на базі Вінницького регіонального центру серцево-судинної патології впродовж 2015–2017 років.

Критеріями включення пацієнтів у дослідження слугували: 1) ГХ ІІ стадії, встановлена відповідно до рекомендацій ESH і ESC (2013) [10, 19]; 2) пароксимальна або персистуюча форма ФП за рекомен­даціями Української асоціації кардіологів (2016) [2, 9, 18] з частими симптомними нападами аритмії (1 напад на 2 місяці й частіше), яка потребувала ААТ з метою контролю синусового ритму; 3) відсутність попередньої постійної ААТ.

Як критерії невключення розглядали: 1) ГХ І або ІІІ стадії та симп­томатичні артеріальні гіпертензії (АГ); 2) верифікована ішемічна хвороба серця; 3) рідкісні напади ФП (рідше ніж 1 напад на 2 міся­ці); 4) синдром слабкості синусового вузла, АВ-блокади ІІ–ІІІ ступеня, імплантований штучний водій ритму або потреба в його імплантації з різних причин; 5) тяжкі та клінічно значущі коморбідні стани (хро­нічні обструктивні захворювання легень, декомпенсований цукро­вий діабет, захворювання щитоподібної залози, печінки і нирок з порушенням їх функції, анемії) і зловживання алкоголем.

Тривалість аритмічного анамнезу (визначали з моменту першого зареєстрованого епізоду ФП) коливалась від 1 до 30 і в середньому становила 5,7 ± 0,5 років. Спостерігалося, що в переважної більшо­сті (89,7 %) пацієнтів тривалість аритмії не перевищувала 10 років. У 56 (38,4 %) хворих перебіг аритмії мав характер пароксизмальної і в 90 (61,6 %) – персистуючої форми відповідно.

Частота реєстрації нападів ФП коливалася від щоденних до 1 на­паду на 50 днів і в середньому становила – 1 напад у 23,6 ± 1,2 дні. Клінічний перебіг ФП у 62 % пацієнтів відповідав ІІІ і у 38 % – ІІ класу за класифікацією клапанних уражень ЕНRA (Evaluated Heartvalves, Rheumatic or Artificial). У 96 % обстежених пацієнтів було виявлено від 1 до 3 балів за шкалою стратифікації СHА2DS2-VASc.

Розподіл пацієнтів за вегетативними варіантами ФП здійснював­ся згідно з рекомендаціями Coumel (1992). Так, у 31 (21,2 %) пацієн­та визначали вагусний, у 70 (47,9 %) – адреналовий і у 45 (30,9 %) – змішаний варіанти аритмії відповідно [15].

Аналіз різних характеристик АГ свідчив, що в дослідженні перева­жали пацієнти з помірною (33,7 %) і тяжкою (39 %) АГ. Анамнез АГ коливався від 1 до 40 і в середньому становив 11,6 ± 0,6 років. При цьому найбільшу частку (55,2 %) становили пацієнти з тривалі­стю АГ від 10 до 20 років і найменшу (7,6 %) – понад 20 років. Паці­єнти з гіпертензивним анамнезом до 10 років траплялись у 37,2 % випадків. У переважної більшості (84,3 %) обстежених реєстрували ІІ функціональний клас (ФК) серцевої недостатності за NYHA.

Усі пацієнти, включені в дослідження на амбулаторному етапі, не отримували постійної ААТ (критерій включення в дослідження). У 74 (50,7 %) випадках застосування антиаритмічних препаратів здій­снювалося лише за необхідністю з метою усунення нападу ФП (бе­та-адреноблокатори, пропафенон, етацизин, новокаїнамід, аміода­рон). У 54 (37 %) пацієнтів конверсія синусового ритму відбувалась спонтанно і в 10 (12,3 %) – з метою відновлення синусового ритму використовували електричну кардіоверсію.

Усім обстеженим у зв’язку з наявністю в них частих симптомних нападів ФП, за їх погодженням, було призначено постійну ААТ згідно з уніфікованим клінічним протоколом і чинним наказом МОЗ Украї­ни від 15.06.2016 р. № 597 [9]. Підбір ефективної ААТ у кожному конкретному випадку здійснювали поетапно, згідно з розробленим дизайном. На 1-му етапі стартовий антиаритмічний препарат при­значали залежно від вегетативного варіанту аритмії. Так, у разі адре­налового або змішаного варіанту ФП призначали пропафенон 300– 900 мг/добу, а в разі вагусного – етацизин 100–200 мг/добу. На 2-му етапі, за неефективності пропафенону, його замінювали на ета­цизин 100–200 мг/добу. За умови недостатньої ефективності остан­нього (3-й етап) до нього додавали бета-адреноблокатор бісопролол 2,5–5 мг/добу. У разі неефективності попередньої терапії (4-й етап) призначали соталол 160–320 мг/добу, аміодарон 200 мг/добу після періоду насичення препаратом або радіочастотну абляцію. За нее­фективності етацизину при вагусних варіантах ФП пацієнтів направ­ляли на радіочастотну абляцію та виключали з дослідження.

Антиаритмічну ефективність препаратів оцінювали за суб’єктив­ним відчуттям пацієнтів (ведення щоденників) – пацієнт самостійно оцінював частоту нападів ФП та їх перебіг. Її розглядали як повну в разі зникнення нападів аритмії та їх відсутності впродовж 6 місяців спостереження і як часткову – у разі суб’єктивного відчуття хворим зменшення частоти нападів аритмії (на 50–75 %), зменшення три­валості нападів і/або поліпшення умов їх припинення (відсутність необхідності госпіталізацій і застосування інших антиаритмічних препаратів або електроімпульсної терапії). За відсутності динаміки частоти нападів ФП антиаритмічний ефект розцінювали як відсутній. У цьому випадку, згідно з наведеним алгоритмом, проводили заміну на інший антиаритмічний препарат. За неможливості збереження синусового ритму і переходу в постійну форму пацієнта виключали з дослідження. Термін спостереження за хворими, з моменту підбору їм ефективної ААТ, становив 6 місяців. Фактичний середній термін спостереження за хворими – 8,2 ± 0,4 місяці.

Усім хворим проведено добовий моніторинг ЕКГ за допомогою системи Dia Card з програмним забезпеченням версії 2.1 (АТЗТ «Сольвейг», Україна) згідно зі стандартним протоколом [8]. За дани­ми холтерівського моніторингу (ХМ) ЕКГ оцінювали показники, які характеризували структуру добової ЧСС: середньодобову, денну й нічну (ЧССдоб, ЧССден і ЧССніч відповідно) і циркадний індекс (ЦІ). Для оцінювання характеру порушень серцевого ритму визначали кількість СЕ і шлуночкових екстрасистол (ШЕ) за 24 години моніто­рингу (СЕдоб і ШЕдоб); кількість СЕ і ШЕ, зареєстрованих за 1 годи­ну дослідження (СЕ1 і ШЕ1 відповідно); кількість хворих з парними та груповими ШЕ (у %) та кількість цих екстрасистол за 24 години; кількість хворих, у яких реєстрували хоча б один епізод СВПТ і ФП за 24 години моніторингу у %; максимальну кількість і тривалість цих епізодів за добу в секундах. Крім того, оцінювали наявність епізодів безбольової ішемії міокарда (ББІМ), при цьому враховували: 1) кіль­кість хворих, у яких реєструється хоча б один епізод ББІМ у %; 2) до­бову кількість епізодів ББІМ та їх сумарну тривалість у хвилинах. А також оцінювали динаміку дисперсії інтервалів P–Q, Q–T, співвід­ношення дисперсій P–Q/Q–T.

Статистичну обробку результатів дослідження здійснювали за до­помогою стандартних методів із застосуванням пакета прикладних програм StatSoft Statistica v. 12.0 згідно з рекомендаціями [7]. У разі кількісних величин результати були представлені у вигляді ме­діани та інтерквартильного розмаху (25 і 75 процентилі) й у разі відносних величин у вигляді відсотків. Порівняння кількісних вели­чин у групах проводили за допомогою U-критерію Манна – Уїтні і Kruskal – Wallis ANOVAtest, відносних величин – за критерієм χ2.

 

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Аналіз клінічної ефективності препаратів 1С класу в пацієнтів із ГХ і частими нападами ФП загалом по групі (n = 146) показав дово­лі високу ефективність – у 134 (91,8 %) пролікованих відзначали по­зитивний антиаритмічний ефект упродовж 6 місяців лікування. Не викликає сумніву, що отримана висока ефективність була пов’язана насамперед з використанням нами не «жорстких» критеріїв оціню­вання ефективності ААТ. Так, у 48 (35,8 %) випадків був зареєстро­ваний повний (повна відсутність нападів ФП за 6 місяців) і в 86 (64,2 %) – частковий антиаритмічний ефект, який характеризувався зменшенням частоти нападів аритмії, тривалості нападів і/або по­ліпшенням умов їх припинення (відсутність необхідності госпіталіза­цій і застосування інших антиаритмічних препаратів та електроім­пульсної терапії) [3].

Було зареєстровано, що у хворих із ГХ і частими нападами ФП за даними ХМ ЕКГ, порівняно з хворими з ГХ без ФП, упродовж доби реєструвалася достовірно вища кількість СЕ, парних і групових СЕ, епізодів СВПТ, ББІМ, збільшення величини дисперсії Q–T і співвідно­шення дисперсії P–Q/Q–T [1].

Під час аналізу динаміки даних ХМ ЕКГ на фоні 6-місячного при­ймання різних варіантів ААТ було встановлено статистично значуще зниження ЧССден у всіх групах, (р < 0,001) (таблиця 1). Проте динамі­ка зниження ЧССден була найбільш вираженою в групі пропафенону порівняно з групою етацизину при вагусному та невагусних варіантах ФП (–15,5 проти –5,1 % та –6 %, р < 0,0001 та р = 0,002 відповідно) та з групою етацизин + бісопролол (–15,5 проти –12,8 %, р = 0,04).

Також спостерігалося статистично достовірне зниження ЧСС у ніч­ний період у групі пропафенону (59 проти 53, р < 0,001) та у групі етацизин + бісопролол (57 проти 55, р < 0,05), однак у групі етаци­зину при невагусних варіантах ФП спостерігалося підвищення ЧСС­ніч (57 проти 59, р < 0,05). Саме вплив на ЧСС відрізняє етацизин від інших антиаритмічних препаратів цього класу, так як він додатко­во чинить холінолітичну дію [6].

Крім того, динаміка зниження ЧССніч була найбільш вираженою в групі пропафенону порівняно з групою етацизину при вагусному та невагусних варіантах ФП (–11,6 проти –1,7 % та +3,2 %, р < 0,0001 та р < 0,0001 відповідно) та з групою етацизин + бісопролол (–11,6 проти –3,6 %, р < 0,0001). А також динаміка зниження ЧССніч була більш переконливою в групі етацизин + бісопролол та етацизину при вагусному варіанті ФП порівняно з групою етацизину при невагусних варіантах ФП (–3,6 та –1,7 % проти +3,2 %, р = 0,002 та р = 0,004 відповідно).

При аналізі ЧССдоб на фоні прийому всіх варіантів ААТ спостері­гали достовірне зниження показника (р < 0,001). Але в групі про­пафенону динаміка зниження ЧССдоб була найбільш вираженою (р < 0,0001).

Також спостерігалося статистично значуще зниження ЦІ в групі пропафенону (1,46 проти 1,42, р < 0,05), у групі етацизину при вагу­сному варіанті ФП (1,41 проти 1,34, р < 0,001) та у групі етацизину при невагусних варіантах ФП (1,45 проти 1,35, р < 0,001). Найбільш вираженою динаміка зниження ЦІ спостерігалася в групі етацизину при невагусних варіантах ФП порівняно з групою етацизину при ва­гусному варіанті ФП (–7,4 проти –5,2 %, р = 0,004), з групою пропа­фенону (–7,4 проти –2,5 %, р = 0,04) та групою етацизин + бісопро­лол (–7,4 % проти 0, р = 0,0004). Крім того, динаміка зниження ЦІ в групі етацизину при вагусному варіанті ФП була більш вираженою, ніж у групі пропафенону (–5,2 проти –2,5 %, р = 0,006) та в групі ета­цизин + бісопролол (–5,2 % проти 0, р < 0,0001).

Згідно з отриманими даними, відсоток пацієнтів, в яких спостері­галося повне зникнення СЕ протягом доби, був найвищим у групі етацизину при невагусних варіантах ФП порівняно з групою етаци­зину при вагусному варіанті ФП (61,1 проти 32,1 %, р = 0,05) та з групою пропафенону (61,1 проти 12,5 %, р < 0,0001). Крім того, у групі етацизин + бісопролол повне зникнення СЕ спостерігалося в 43,8 % пацієнтів, а в групі етацизину при вагусному варіанті ФП –32,1 %, що було достовірно вищим, ніж у групі пропафенону (43,8 та 32,1 % проти 12,5 %, р = 0,003 та р = 0,006).

Слід зазначити, що в тих пацієнтів, в яких реєструвалися СЕ за да­ними ХМ ЕКГ, їх кількість на фоні приймання всіх варіантів антиа­ритмічного лікування достовірно знизилася. Так, у групі пропафено­ну (7712 проти 101, р < 0,001), у групі етацизину при вагусному ва­ріанті ФП (4130 проти 76, р < 0,001), у групі етацизину при невагусних варіантах ФП (12 383 проти 253, р < 0,05) та в групі етацизин + бісопролол (6831 проти 75, р < 0,01).

Досить цікавими були такі дані: відсоток пацієнтів з повним зник­ненням парних і групових СЕ в групі етацизин + бісопролол та в групі пропафенону був значно вищим, ніж у групі етацизину при невагус­них варіантах ФП (84,6 та 72,9 % проти 42,9 %, р = 0,03 та р = 0,04 відповідно).

У тих пацієнтів, в яких реєструвалися парні та групові СЕ за дани­ми ХМ ЕКГ, їх кількість на фоні приймання всіх варіантів ААТ досто­вірно знизилася, а динаміка зниження не відрізнялася між групами. Так, у групі пропафенону – 766 проти 5, р < 0,001, у групі етацизину при вагусному варіанті ФП – 225 проти 6, р < 0,05, у групі етацизи­ну при невагусних варіантах ФП – 704 проти 12, р < 0,05, у групі етацизин + бісопролол – 798 проти 7, р < 0,05.

На нашу думку, зменшення кількості СЕ свідчить про зменшення ризику виникнення ФП у хворих із ГХ. Як відомо, часта СЕ слугує не­залежним предиктором розвитку ФП. Так, за даними Folkeringa R. J. та співавторів (2006), часта СЕ, спричинена фізичним навантажен­ням, асоціюється зі зростанням імовірності виникнення ФП у паці­єнтів з гіпертрофією лівого шлуночка [17].

За результатами нашого дослідження, відсоток пацієнтів, в яких спостерігалося повне зникнення епізодів СВПТ/тріпотіння передсер­дь (ТП), у групі пропафенону становив 81,5 %, у групі етацизину при вагусному варіанті ФП – 42,9 %, у групі етацизину при невагусних варіантах ФП – 83,3 % та у групі етацизин + бісопролол – 100 %. Слід відзначити, що статистична різниця виявлена між групою пропафе­нону та групою етацизину при вагусному варіанті ФП (81,5 проти 42,9 %, р = 0,04). Однак у тих пацієнтів, в яких продовжували реє­струватися епізоди суправентрикулярної тахікардії (СВТ)/ТП, кількість останніх на фоні приймання пропафенону (6 проти 1, р < 0,05) та етацизину при вагусному варіанті ФП (11 проти 1, р < 0,05) досто­вірно знизилася. Така сама тенденція спостерігалася й щодо сумар­ної тривалості епізодів СВТ/ТП упродовж доби (с) у групі пропафено­ну (24 проти 3, р < 0,05) та етацизину при вагусному варіанті ФП (17 проти 3, р < 0,05).

У ході дослідження встановлено, що відсоток пацієнтів, у яких спо­стерігалося повне зникнення епізодів ФП, у групі пропафенону ста­новив 82,9 %, у групі етацизину при вагусному варіанті ФП – 80 %, у групі етацизину при невагусних варіантах ФП – 77,8 %, у групі етаци­зин + бісопролол – 50 %. Однак у тих пацієнтів, в яких продовжували реєструватися епізоди ФП, тільки в групі пропафенону виявлено ста­тистично достовірне зменшення кількості (11 проти 2, р < 0,05) та сумарної тривалості епізодів ФП упродовж доби (с) (163 проти 54, р < 0,05).

Наші дані перегукуються з результатами досліджень інших авторів. Так, у дослідженні Курбанова Р. Д. та співавторів через 1, 3 і 6 місяців профілактичного приймання пропафенону повне запобігання рециди­вам ФП відзначено у 82,6, 69,4 і 47,6 % хворих [4]. Результати зага­лом збігаються з даними російського багатоцентрового дослідження «Прометей», в якому протирецидивна ефективність пропафенону ста­новила 74, 60 і 45 % відповідно через 1, 3 і 9 місяців спостереження [11]. Водночас Dogan A. та співавтори повідомляли про добрий профі­лактичний ефект пропафенону, який становив 61 % протягом 15 міся­ців [16]. Міллер О. Н. та співавтори в дослідженні «ПРОСТОР» визначи­ли, що ефективність пропафенону при ФП через 6 місяців терапії ся­гала 67,4 %, через 12 місяців – 54,2 %. У 33,9 % пацієнтів при прийманні пропафенону відзначено зменшення вираженості клініч­них проявів ФП, їх сумарної тривалості, частоти шлуночкових скоро­чень під час пароксизму і збільшення кількості асимптомних епізодів ФП на 30,9 % [5].

Досить цікавими, на нашу думку, є результати динаміки шлуночко­вого ектопізму на фоні приймання різних схем ААТ. Так, повне зник­нення ШЕ в групі пропафенону становило 51,9 %, у групі етацизину при невагусних варіантах ФП – 60 %, у групі етацизину при вагусно­му варіанті ФП – 33,3 %, у групі етацизин + бісопролол – 57,1 %. Слід відзначити, що в тих пацієнтів, в яких реєструвалися ШЕ, їх кількість статистично достовірно зменшилася в групі пропафенону (218 проти 21, р < 0,001), у групі етацизину при вагусному варіанті ФП (328 проти 41, р < 0,05), у групі етацизину при невагусних варіантах ФП (168 проти 12, р < 0,05). Кількість ШЕ в групі пропафенону знизила­ся в 9 разів, у групі етацизину при вагусному варіанті ФП – у 7 разів, у групі етацизину при невагусних варіантах ФП – у 13 разів та у групі етацизин + бісопролол – у 9 разів. Крім того, у динаміці спостеріга­лось повне зникнення парних і групових ШЕ в усіх групах (дані не ві­дображені в таблиці 1).

Згідно з отриманими даними, повне зникнення епізодів ББІМ упродовж доби в групі пропафенону спостерігалось у 87,5 %, у групі етацизину при вагусному варіанті ФП – у 64,3 %, у групі етацизину при невагусних варіантах ФП – у 50 %, у групі етацизин + бісопро­лол – у 75 % пацієнтів. У групі пропафенону відсоток пацієнтів з пов­ним зникненням ББІМ упродовж доби був достовірно більшим по­рівняно з групою етацизину при невагусних варіантах ФП (87,5 про­ти 50 %, р = 0,04). А також загальна тривалість зареєстрованих епізодів ББІМ (хв.) достовірно зменшилася в групі етацизину при ва­гусному варіанті ФП (21 проти 7, р < 0,05).

Дисперсія інтервалу P–Q (мс) достовірно знизилася в групі етаци­зину при вагусному варіанті ФП (55 проти 51, р < 0,001), у групі ета­цизину при невагусних варіантах ФП (60 проти 49, р < 0,01) та у групі етацизин + бісопролол (40 проти 35, р < 0,05). А також динамі­ка зменшення дисперсії інтервалу P–Q була більш вираженою в гру­пі етацизину при вагусному варіанті ФП, у групі етацизину при нева­гусних варіантах ФП і в групі етацизин + бісопролол порівняно з гру­пою пропафенону (–7,8 %, –15 %, –14,4 % проти 0, р = 0,002, р < 0,0001, р < 0,0001 відповідно).

У нашому дослідженні спостерігалося статистично значуще зни­ження дисперсії інтервалу Q–T у всіх обстежуваних групах: у групі пропафенону (80 проти 77, р < 0,001), у групі етацизину при вагус­ному варіанті ФП (90 проти 88, р < 0,001), у групі етацизину при не­вагусних варіантах ФП (100 проти 93, р < 0,001) та у групі етацизин + бісопролол (95 проти 91, р < 0,01). Динаміка зниження дисперсії інтервалу Q–T не відрізнялася між групами.

Співвідношення дисперсії P–Q до Q–T збільшилося в групі пропа­фенону на +10,5 %, у групі етацизину при вагусному варіанті ФП – на +3,8 % та зменшився у групі етацизину при невагусних варіантах ФП на –12,8 %, у групі етацизин + бісопролол – на –18,7 %. Також виявлено статистичну достовірність динаміки співвідношення дис­персії P–Q до Q–T у групі пропафенону порівняно з групами етаци­зину при невагусних варіантах ФП та етацизин + бісопролол (+10,5 проти –12,8 % та –18,7 %, р = 0,005 та р < 0,0001 відповідно). Ви­явлено достовірну різницю показника між групою етацизину при ва­гусному варіанті ФП порівняно з групами етацизину при невагусних варіантах ФП та етацизин + бісопролол (+3,8 проти –12,8 % та –18,7 %, р = 0,01 та р = 0,007 відповідно).

 

ВИСНОВКИ

1. На фоні 6-місячного приймання всіх варіантів ААТ спостеріга­лися схожі тенденції динаміки ХМ ЕКГ, однак у групі пропафенону динаміка зниження ЧССден, ЧССніч, ЧССдоб, співвідношення дис­персії P–Q/Q–T була більш вираженою порівняно з іншими варіан­тами ААТ. Відсоток пацієнтів з повним зникненням парних і групо­вих СЕ та повним зникненням ББІМ був значно вищим, ніж у групі етацизину при невагусних варіантах ФП. Відсоток пацієнтів з пов­ним зникненням епізодів СВТ/ТП був достовірно вищим порівняно з групою етацизину при вагусному варіанті ФП.

2. На фоні 6-місячного приймання етацизину в пацієнтів з вагус­ним варіантом ФП відсоток пацієнтів з повним зникненням СЕ, а та­кож динаміка зменшення дисперсії інтервалу P–Q були більш вира­женими, ніж у групі пропафенону. Виявлена достовірна різниця співвідношення дисперсії P–Q/Q–T порівняно з групами етацизину при невагусних варіантах ФП і групою етацизин + бісопролол.

3. На фоні 6-місячного приймання етацизину в пацієнтів з нева­гусними варіантами ФП спостерігалося достовірне зменшення ЧСС­ден, ЧССдоб, ЦІ, загальної кількості, парних і групових СЕ та ШЕ, дис­персії інтервалу P–Q та Q–T, а також підвищення ЧССніч. Динаміка зниження ЦІ була більш вираженою порівняно зі всіма іншими гру­пами, а також динаміка дисперсії інтервалу P–Q була достовірно більшою порівняно з групою пропафенону.

4. На фоні 6-місячного приймання комбінації етацизин + бісо­пролол динаміка зниження ЧССніч була більш вираженою порівня­но з групою етацизину при невагусних варіантах ФП, а динаміка дисперсії інтервалу P–Q – більш вираженою порівняно з групою пропафенону. Відсоток пацієнтів з повним зникнення СЕ був досто­вірно вищим, ніж у групі пропафенону.

 

Таблиця 1. Динаміка показників ХМ ЕКГ на фоні застосування різних варіантів ААТ

 

 

 

 

 

 

Коментар. У динаміці спостерігалося повне зникнення парних і групових ШЕ в усіх групах: у 9 з 9 – 1-а, у 2 з 2 – 2-а, у 5 з 5 – 3-я, в 1 з 1 – 4-а група (дані не відображені в таблиці).

 

 

Ivanov V. P., Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of Department of Internal medicine No. 3

Danilevych T. D., Assistant Professor of the Department of the Propedeutic of Internal Medicine, Aspiring Degree Candidate of Department of Internal medicine No. 3

National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine

 

The effect of 6 months treatment with different antiaritimic therapy variants on the structure of the heart rate and heart rhythm disorders in patients with arterial hypertension and frequent atrial fibrillation attacks

 

SUMMARY

The aim – to determine the effect of 6-month treatment by different antiarrhythmic therapy variants on a daily structure of heart rate and cardiac rhythm disturbances in patients with arterial hypertension (AH) and frequent atrial fibrillation (AF) attacks.

 

MATERIALS AND METHODS. 146 patients with AH stage II and frequent AF attacks were examined. The age of the patients lasted from 37 to 86 years. Among them 68 (46.6 %) were male. Permanent antiarrhythmic therapy was prescribed for all the patients. The antiarrhythmic therapy efficacy was evaluated on the subjective sensations of the patients. All the patients were examined by daily ECG monitoring at the beginning of the study and 6 months after the effective antiarrhythmic therapy selection.

 

RESULTS. In the group of propafenone the dynamics of the day heart rate decreasing, night heart rate, daily heart rate, the PQ/QT dispersion ratio were higher in comparison with the other antiarrhythmic therapy variants (p < 0.001, p = 0.002, p = 0.04). The percentage of patients with complete paired and group supraventricular premature beats (SPB) disappearance (p = 0.04) and total silent myocardial ischaemia (SMI) disappearance were significantly higher than in the group of ethacysin at non-vagal AF (p = 0.04). The patients' percentage with complete disappearance of short asymptomatic episodes of supraventricular paroxysmal tachycardia (SVPT) was significantly higher in comparison with the ethacysin group at vagal AF (p = 0.04).

In the group of ethacysin at vagal AF, the patients' percentage with complete SPB disappearance (p = 0.05) and dynamics of decreasing PQ interval dispersion were higher in comparison with propafenone group (p = 0.002). The ratio of PQ/QT dispersion was lower in comparison with the ethacysin group at non-vagal AF and the ethacysin + bisoprolol group (p = 0.01, p = 0.007).

In ethacysin group at non-vagal AF there was a significant decrease in day heart rate (p < 0.001), daily heart rate(p < 0.001), circadian index (CI) (p = 0.004), total, paired and group SPB (p = 0.05, p < 0.0001) and ventricular premature beats (VPB) (p < 0.05), PQ interval dispersion (p < 0.01) and QT (p < 0.001), as well as night heart rate increase (p < 0.05). The CI dynamics was higher in comparison with all other groups, as well as the dynamics of the PQ interval dispersion was significantly higher in comparison to the propafenone group.

In ethaczine + bisoprolol group, the night heart rate decrease was higher in comparison with the ethacysin group at non-vagal AF (p = 0.002) and the dynamic of the PQ interval dispersion was higher in comparison with propafenone group (p < 0.0001). The patients' percentage with complete SPB disappearance was significantly higher in comparison with the propafenone group (p = 0.03).

 

CONCLUSION. In patients with AH and frequent AF attacks during 6-months receiving of different antiarrhythmic treatment variants there were similar trends in the daily ECG monitoring dynamics, however, various variants of antiarrhythmic treatment had their own influence specialities on the structure of heart rate and cardiac arrhythmias.

 

KEYWORDS: arterial hypertension, atrial fibrillation, antiarrhythmic drugs, ethacysin, propafenone, ECG daily monitoring.

 

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Данілевич Т. Д. Циркадна регуляція та порушення серцевого ритму в пацієнтів з гіпертонічною хворобою і частими рецидивами фібриляції передсердь / Т. Д. Данілевич // Серце і судини. – 2018. – № 1. – С. 20–28.

2. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Фібриляція передсердь : Рекомендації Робочої групи з порушень ритму серця Асоціації кардіологів України / [О. Й. Жарінов, Т. В. Талаєва, О. М. Ліщишина та ін.]. – Київ, 2016. – 136 с.

3. Іванов В. П. Антиаритмічна ефективність і безпечність препаратів 1С класу етацизину та пропафенонув пацієнтів з гіпертонічною хворобою й частими рецидивами фібриляції передсердь / В. П. Іванов, Т. Д. Данілевич // Український кардіологічний журнал. – 2018. – № 2. – С. 32–38.

4. Курбанов Р. Д. Профилактическая эффективность пропафенона у больных с рецидивирующими формами фибрилляции предсердий / Р. Д. Курбанов, Н. У. Закиров, Ш. К. Азизов // Российский кардиологический журнал. – 2009. –№ 6 (80). – С.40–44.

5. Эффективность и безопасность применения пропафенона (пропанорма) и амиодарона (кордарона) у больных с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Многоцентровое, открытое, рандомизированное проспективное, сравнительное исследование ПРОСТОР / О. Н. Миллер, С. А. Старичков, Ю. М. Поздняков [и др.] // Рос кардиол журн. – 2010. – № 4. – С. 56–72.

6. Недоступ А. В. Этацизин: место в лечении аритмий / А. В. Недоступ, О. В. Благова // Кардиология и сердечно-сосуд. хир. – 2009. – № 4. – С. 62–68.

7. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. – М. : МедиаСфера, 2006. – 312 с.

8. Амбулаторне ЕКГ-моніторування. Рекомендації Асоціації кардіологів України / О. С. Сичов, М. І. Лутай, О. М. Романова [та ін.]. – Київ, 2010. – 44 с.

9. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Фібриляція передсердь: Наказ МОЗ від 15.06.2016 р. № 597. – Київ, 2016. – 84 с.

10. Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Артеріальна гіпертензія: Наказ від 24.05.2012 р. № 384. – Київ, 2012. – 72 с.

11. Пропафенон при восстановлении синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий. «ПРОМЕТЕЙ» – открытое, мультицентровое, пилотное исследование в Российской Федерации / И. Г. Фомина, А. И. Тарзиманова, А. В. Ветлужский [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2006. – № 1. – С. 37–40.

12. Фурман Н. В. Длительность и дисперсия интервалов QT и QТc при выполнении стресс-теста больными ишемической болезнью сердца с желудочковыми нарушениями ритма / Н. В. Фурман, С. С. Шматова, П. Я. Довгалевский // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2006. – № 5(8). – С. 48–51.

13. Целуйко В. И. Холтеровское мониторирование в диагностике нарушений ритма и проводимости сердца / В. И. Целуйко, О. В. Радченко // Ліки України. – 2016. – № 5–6. – С. 21–35.

14. Frequent premature atrial complexes predict new occurrence of atrial fibrillation and adverse cardiovascular events / B. H. Chong, V. Pong, K. F. Lam, [et al.] //Europace. –2012. –Vol. 14. – P. 942–947.

15. Coumel P. Neural aspects of paroxysmal atrial fibrillation / P. Coumel // Atrial fibrillation. Mechanisms and management / R. H. Falk, P. J. Podrid. – New York : Raven Press, 1992. – P. 109–25.

16. Dogan A. Effecacy of propafenone for maintaining sinus rhythm in patients with recent onset of persistent atrial fibrillation after conversion: a randomized, placebo-controlled study / A. Dogan, O. Еrgene, S. Nazli // Acta Cardiol. – 2004. – Vol. 59(3). – P. 255–61.

17. Atrial extrasystoles after exercise predict atrial fibrillation in patients with left ventricular hypertrophy / R. J. Folkeringa, J. Hartgers, R. G. Tieleman, [et al.] // Heart. – 2006. – Vol. 92. – P. 545–546.

18. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS / P. Kirchhof, S. Benussi, D. Kotecha, [et al.] // Eur. Heart J.– 2016. – Vol. 37. – P. 2893–2962.

19. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz, [et al.] // J Hypertens. – 2013. – Vol. 31(7). – P. 1281–357.

20. Paroxysmal atrial fibrillation is associated with increased intra-atrial conduction delay / M. Pytkowski, A. Jankowska, A. Maciag, [et al.] // Europace. – 2008. – Vol. 10(12). – P. 1415–1420.

21. Usefulness of Frequent Supraventricular Extrasystoles and a High CHADS2 Score to Predict First- Time Appearance of Atrial Fibrillation / S. Suzuki, K. Sagara, T. Otsuka, [et al.] // The American Journal of cardiology. – 2013. – Vol. 111(11). – P. 1602–1607.

22. Atrial conduction delay predicts atrial fibrillation in paroxysmal supraventricular tachycardia patients after radiofrequency catheter ablation / Z. X. Xu, J. Q. Zhong, W. Zhang, [et al.] // Ultrasound Med Biol. – 2014. – Vol. 40(6). – P. 1133–1137.

 

REFERENCES

1. Danilevych TD. [Circadian regulation and heart rhytm disorders in patients with arterial hypertension and frequent recurrences of atrial fibrillation]. Sertse i sudyny. 2018;1:20–8. (in Ukrainian).

2. Zharinov OI, Talaieva TV, Lishchyshyna OM, Bozhko LI, Hetman TV, Zalevskyi VP, Karpenko IuI, Klymenko LV, Matiukha LF, Netiazhenko VZ, Romanova OM, Rudenko KV, Sychov OS, Stychynskyi OS, Khimion LV, Yabluchanskyi MI, Yahenskyi AV. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of atrial fibrillation of the Ukrainian Society of heart rhythm disorders. Kyiv; 2016. (in Ukrainian).

3. Ivanov VP, Danilevych TD. [Antiarrhythmic efficacy and safety of 1C class of antiarrhythmic drugs etatsyzyn and propafenone in patients with arterial hypertension and frequent recurrences of atrial fibrillation]. Ukrainskyi kardiolohichnyi zhurnal. 2018;2:32–8. (in Ukrainian).

4. Kurbanov RD, Zakirov NU, Azizov ShK. [Prophylactic efficacy of propafenone in patients with recurrent forms of atrial fibrillation]. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2009;6(80):40–4. (in Russian).

5. Miller ON, Starichkov SA, Pozdnyakov YuM, Luchinskiy SA, Tarasov AV, Doshchitsin VL, Kramynina OA, Volkova EG, Ilinykh DL, Yakushin SS, Natalskaya NYu. [Efficacy and safety of propafenone (propanorm) and amiodarone (Cordarone), in patients with atrial fibrillation in the background of hypertension, coronary heart disease and chronic heart failure with preserved left ventricular systolic function. Multicentre, open, randomized prospective, comparative study PROSTOR]. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2010;4:56–72. (in Russian).

6. Nedostup AV, Blagova OV. [Etatsizin: a place in the treatment of arrhythmias], Kardiologiya i serdechno-sosud. khir. 2009;4:62–8. (in Russian).

7. Rebrova OIu. Statistical analysis of medical data. Application of the STATISTICA software package. Moscow; 2006. (in Russian).

8. Sychov OS, Lutai MI, Romanova OM, et al. Ambulant ECG monitoring. Guidelines of the Association of Cardiologists of Ukraine. Kyiv; 2010. (in Ukrainian).

9. Unifed clinical protocols of primary, secondary (specialized) and tertiary (highly specialized) medical care “Atrial Fibrillation” Order, 597 Ukr. (2016). (in Ukrainian).

10. Unifed clinical protocols of primary, emergency and secondary (specialized) medical care “Hypertension” Order, 384 Ukr. (2012). (in Ukrainian).

11. Fomina IG, Tarzimanova AI, Vetluzhskij AV, Abramova AA. [Propaphenone for the convertion of sinus rhythm in patients with persistent form of atrial fibrillation. PROMETEY – open, multicenter, pilot study in the Russian Federation]. Ratsionalnaya farmakoterapiya v kardiologii. 2006;1:37–40. (in Russian).

12. Furman NV, Shmatova SS, Dovgalevskij PJA. [The duration and dispersion of QT and QTc intervals during stress test in patients with coronary heart disease and ventricular arrhythmias]. Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika. 2006;5(8):48–51. (in Russian).

13. Celuiko VI, Radchenko OV. [Holter monitoring in the diagnosis of arrhythmias and cardiac conduction]. Liky Ukrainy. 2016;5–6:21–35. (in Russian).

14. Chong BH, Pong V, Lam KF, Liu S, Zuo ML, Lau YF, Lau CP, Tse HF, Siu CW. Frequent premature atrial complexes predict new occurrence of atrial fibrillation and adverse cardiovascular events. Europace. 2012;14:942–7.

15. Coumel P. Neural aspects of paroxysmal atrial fibrillation. In: RH Falk, PJ Podrid, eds. Atrial fibrillation. Mechanisms and management. New York: Raven Press; 1992. p. 109–25.

16. Dogan A, Еrgene O, Nazli S. Effecacy of propafenone for maintaining sinus rhythm in patients with recent onset of persistent atrial fibrillation after conversion: a randomized, placebo-controlled study. Acta Cardiol. 2004;59(3):255–61.

17. Folkeringa RJ, Hartgers J, Tieleman RG, Gorgels AP, Dassen WRM, Crijns HJGM. Atrial extrasystoles after exercise predict atrial fibrillation in patients with left ventricular hypertrophy. Heart. 2006;92: 545–6.

18. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H, Hindricks JHG, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Putte BV, Varda P. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur. HeartJ. 2016;37:2893–2962.

19. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, DeBacker G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281–357.

20. Pytkowski M, Jankowska A, Maciag A, Kowalik I, Sterlinski M, Szwed H, Saumarez RC. Paroxysmal atrial fibrillation is associated with increased intra-atrial conduction delay. Europace. 2008;10(12): 1415–20.

21. Suzuki S, Sagara K, Otsuka T, Kano H, Matsuno S, Takai H, Uejima T, Oikawa Y, Koike A, Nagashima K, Kirigaya H, Yajima J, Tanabe H, Sawada H, Aizawa T, Yamashita T. Usefulness of Frequent Supraventricular Extrasystoles and a High CHADS2 Score to Predict First-Time Appearance of Atrial Fibrillation. The American Journal of cardiology. 2013;111(11):1602–7.

22. Xu ZX, Zhong JQ, Zhang W, Yue X, Rong B, Zhu Q, Zheng Z, Zhang Y. Atrial conduction delay predicts atrial fibrillation in paroxysmal supraventricular tachycardia patients after radiofrequency catheter ablation. Ultrasound Med Biol. 2014;40(6):1133–7.

 

Стаття надійшла в редакцію 13.07.2018 р.