ОЦЕНКА МИКРОБНОГО ПРОФИЛЯ И АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ГОРОДА КИЕВА И ОБЛАСТИ
О. В. Лавренчук, И. В. Багдасарова

УКРАЇНСЬКИЙ ЖУРНАЛ НЕФРОЛОГІЇ ТА ДІАЛІЗУ №3 (51) 2016

 

 

О. В. Лавренчук, І. В. Багдасарова

Державна установа «Інститут нефрології НАМН України», м. Київ

Ключові слова: інфекція сечової системи, діти, спектр уропатогенів, чутливість і резистент­ність до антибактеріальних препаратів.

Key words: urinary tract infection, children, the spectrum of uropathogens, antimicrobial susceptibility and resistance.

Резюме. Швидке зростання набутої резис­тентності окремих штамів бактерій до антибакте­ріальних засобів вимагає перегляду підбору емпіричної антибактеріальної терапії у дітей з інфекцією сечових шляхів (ICC).

Метою роботи було дослідити етіологічну структуру уропатогеної флори та її чутливість до нітро- фуранових і антибактеріальних препаратів інших класів у дітей з позалікарняними ICC у м. Києві та області.

Матеріали та методи. Було обстежено 95 дітей віком від 3 до 17-ти років у відділені дитячої нефрології ДУ “Інститут нефрології НАМН України ”на базі ДКЛ №7 міста Києва протягом 2015-2016років. Тривалість захворювання пацієнтів становила від 3 місяців до 4-х років.

Результати. Мікробний спектр сечі залежав від форми пієлонефриту, але у всіх хворих переважали ен- теробактерії — E. coli та Kl. pneumoniae. Найбільша кількість резистентних хворих визначена до ампіциліну, ко-тримоксазолу та цефуроксиму —10.5% пацієнтів з гострим та 17.2% з хронічним пієлонефритом. Найвища чутливість зберігається у всіх хворих до препаратів меронем і гентаміцин — 100% і 94.7% відповідно. У більшос­ті дітей Києва та Київської області доведена висока чутливість до нітрофуранових препаратів: фурамагу — 78.9-75.8%, і 63.8-65.5% до фурагіну. Проведений порівняльний аналіз терапевтичної ефективності препаратів фурамаг та ко-тримоксазол, довів більшу терапевтичну ефективність нітрофуранів за відсутності рецидивів, порівняно з ко-тримоксазолом (Oil. 68, р=0.021).

Висновки. Серед збудників ICC у дітей міста Києва і області домінувала грамнегативна ентерофлора - Е. coli і Kl. pneumoniae. Документована висока чутливість до нітрофуранових препаратів, особливо до фурамагу, цефалоспоринів, меронему та гентаміцину. Виявлені високі показники резистентності до препаратів пеніци- лінового ряду та ко-тримоксазолу. Застосування препарату фурамаг сприяло більш швидкій, повній і стійкій нормалізації клініко-лабораторних показників у дітей з ICC.

ВСТУП. Інфекція сечової системи (ІСС) є найбільш поширеними інфекціями у дітей віком до 2 років (рівень доказовості ІІА), та займають третє місце серед усіх інфекцій дитячого віку, до­ступаючись захворюванням дихальних шляхів та кишковим інфекціям [4, 5]. Проблема ІСС у дітей залишається однією з найактуальніших в дитячій нефрології, оскільки ця група захворювань займає перше місце в структурі нефропатій, значно випе­реджаючи розповсюдженість гломерулонефриту та інших уражень нирок дитячого віку.

Згідно статистичним звітам МОЗ України, по­ширеність захворювань нирок і сечової системи в дітей за останні 5 років в Україні майже не зміни­лася (10,23-10,34), але відмічається стійка тенден­ція до зростання патології сечовидільної системи у промислових районах. Аналогічна тенденція від­мічалась і з захворюваністю: за даними обстеження 2133 дітей міста Києва віком від 1 до 15-ти років, симптоматичну ІСС виявлено у 1% випадків, без симптомна бактеріурія - у 1,2% [4, 5, 6].

Інфікування нирок і уротракту дитини обу­мовлене як станом уротракту (наявністю факторів ризику, що сприяють розвитку ІСС), так і біоагресивним потенціалом бактеріальної мікрофлори. До теперішнього часу дискутується питання щодо ролі мікробного фактору в розвитку різних стадій бак­теріального запалення [4].

Лікування ІСС має дві основні мети: швидка і ефективна відповідь на терапію та профілактика рецидивів у кожного окремого пацієнта; запобі­гання формування резистентності мікроорганізмів до антимікробних препаратів чи запобігання її по­дальшого росту. Особливої уваги потребують діти, що страждають на персистуючу ІСС та хронічний, часто рецидивуючий пієлонефрит (ПН) [6, 10].

Всі збудники інфекційних процесів мають схильність до виробки резистентності до антибактеріальних препаратів (АБП), що підтверджується інформацією ВОЗ за 2011 рік [1]. Особливо акту­альною стала проблема набутої резистентності, це здатність окремих штамів бактерій зберігати жит­тєздатність за рівнем концентрації АБП, що подав­ляє більшу частину мікробної популяції [3, 9].

Визначальним критерієм ефективності терапії позалікарняних ІСС, як у дорослих так і у дітей, є етіотропний емпіричний вибір АБП.

За даними міжнародної спілки урологів та нефрологів, рівень антибіотикорезистентності збуд­ника в регіоні більше 10-20% є неприйнятним для емпіричного вибору в терапії ІСС. Українські лі­карі для вибору емпирічної терапії хворих на ІСС спираються на результати масщтабних міжнарод­них епідеміологічних досліджень по вивченню гло­бальних тенденцій росту антибіотикорезистент­ності. Доцільний емпіричний вибір АБП дозволяє виконати моніторинг етіології і антибіотикорезис­тентності збудників ІСС в конкретній популяції шляхом проведення регіональних досліджень [3].

Нітрофурани відносяться до найстаріших представників АБП, але протягом 60 років рівень резистентності до них залишається незначним. Крім того, вважається, що набута резистентність до цих препаратів зустрічається дуже рідко, а про­тимікробна ефективність зберігається, навіть, при резистентності до АБП інших хімічних класів. В Україні серед нітрофуранових препаратів найчас­тіше застосовується фурамаг. Фуразидин К — по­кращена терапевтична форма фуразидіну в комбі­нації з магнієм карбонатом у співвідношенні 1:1, вироблена в Латвії. Результати порівняльної фармакокінетикі довели більш високу концентрацію фурамага в сечі (в 5-6 раз) і стабільну терапевтичну ефективність за меншим дозуванням (150 мг/добу) порівняно з фуразидіном (300 мг/добу).

МЕТА дослідження: дослідити етіологічну структуру уропатогеної флори та її чутливість до препарату фурамаг і антибактеріальних препаратів інших класів у дітей з позалікарняними ІСС.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ. Було обстежено 95 дітей віком від 3 до 17 років у відділені дитячої не­фрології ДУ “Інститут нефрології НАМИ України” на базі ДКЛ №7 міста Києва протягом 2015-2016 років. Тривалість захворювання пацієнтів станови­ла від 3 місяців до 4-х років, діти були мешканцями міста Києва та Київської області.

За топічним діагнозом хворі розподілялись на­ступним чином: у 33 (26.6%) діагностовано гострий ПН — у 19 первинний, у 14 — вторинний, хронічний ПН діагностовано у 52 (42.0%) дітей, з них - у 12 (23.0%) первинний, у 35 (67.3%) — вторинний ПН, у 6 (4.8%) хворих діагностовано інтерстиціальний нефрит, у 4 (3.2%) — полікістоз нирок.

Були проаналізовані результати культураль­ного дослідження зразків сечі, зібраних як на фоні ознак активності запального процесу сечової сис­теми (підвищення температури тіла, дизуричні явища, інтоксикація, лейкоцитурія в аналізах сечі) так і у хворих в стані ремісії, що перебували на черговому плановому обстеженні. Вся інформація про хворих була отримана з медичної документації. Протокол дослідження схвалений і затверджений локальною етичною комісією ДУ “Інститут нефро­логії НАМИ України”.

Мікробіологічні дослідження виконувались в бактеріологічній лабораторії ДКЛ № 7 (свідоцтво про атестацію № ПТ-476/11 від 20.12.2011 року).

Всім пацієнтам проведене кількісне та якіс­не дослідження мікробіологічного спектру сечі. Кількісне визначення мікрофлори виконували за Родоманом. Мікробне число визначали по числу колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 мл дослі­джуваного зразка. Оцінку мікробного навантажен­ня проводили згідно відповідних стандартів [9,10]. Кількісні показники мікробного навантаження визначали враховуючи наступні градації: істинна бак­теріурія (>105 КУО), контамінація (104 -103 КУО), бактерії, виявлені із середовища культивування (до 103), стерильна сеча (бактерії не виявлено). Поряд з кількісним визначенням мікрофлори здійснюва­ли ідентифікацію мікроорганізмів. Крім візуально­го та бакгеріоскопічного спостереження, виявлені мікроорганізми ідентифікували за допомогою ти­пових біохімічних тестів, прийнятих у лаборатор­ній практиці [9,10].

Пацієнти в активній стадії захворювання (ЗО дітей) емпіричним шляхом були розподілені на 2 групи, по 15 хворих кожна, 1 з лікувальною і про­філактичною метою отримувала фуразидин К, 2 – ко-тримоксазол у віковій дозі. Усім хворим про­водились лабораторно-інструментальні методи обстеження згідно Приказу M3 України №365 от 20.07.05 и № 627 от 03.11.2008 до початку лікуван­ня, на 14 день терапії та при контрольному обсте­женні через 3 місяці в стані ремісії.

Статистичну обробку отриманих результа­тів проведено з використанням методів варіацій­ної статистики за допомогою пакету статистич­них програм “STATISTICA for Windows S.О.”, “SigmaPlot2000” та непараметричних статистичних підходів - вивчено критерій Колмогорова-Смірно- ва (критерій континуальних статистик) в поєднан­ні з точним методом Фішера (критерій дискретних статистик) [2].

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБ­ГОВОРЕННЯ. Мікробний спектр сечі залежав від форми ПН, але у всіх хворих переважали ентеробактерії — Е. соїі та К1. pneumoniae. У паці­єнтів з гострим ПН Е. соїі зустрічалась в 73.6%, а К1. pneumoniae — 21.0% випадків спостереження. Хворим на хронічний ПН була притаманна більша полівалентність висіваємої мікрофлори - Е. соїі ви­сівалась у 41.4% випадків, К1. pneumoniae - 20.7%, Enterobacter aerogenes - 6.9%, Str. epidermidis - 6.9%, Proteus spp. - 3.4% (рис. 1).

Аналіз кількісного визначення мікробного на­вантаження продемонстрував наявність істинної бактеріурії у хворих на гострий ПН в 33.3% і 34.1% спостережень при хронічному ПН. Контамінація патогенною флорою визначена в 7.4% при гостро­му і в 14.6% - при хронічному ПН, умовно пато­генна флора з середовища збагачення висівалась в 59.3% і 51.2% спостережень, відповідно.

Цікаво відмітити, що у 28.6% дітей з хроніч­ним вторинним ПН в стані доведеної клініко-ла- бораторної ремісії виявлені мікробні збудники в діагностично вагомій кількості, а при гострому ПН в 10.5% спостережень. У хворих на хронічний ПН Е. соїі виявлена в 17.6% випадків, а К. pneumonia, St.epidermidis та гриби роду Candida по 11.8% спо-стережень у контамінаційних значеннях та у 41.2 % випадках висівалась умовно патогенна флора з се­редовища збагачення. Встановлена досить висока кількість збудників в контамінаційних значеннях, а наявність умовно патогенної флори розцінюва­лась як персистенція мікроорганізмів в сечовій системі, що свідчило про відсутність повної їх елі­мінації після проведеного лікування та про можли­вість хронізації гострого і рецидивування хроніч­ного ПН у цих хворих.

Всім пацієнтам в активній стадії захворювання проводився порівняльний аналіз чутливості мікро­бних збудників сечі до найбільше поширених анти­бактеріальних засобів, що застосовуються для ліку­вання ІСС. Результати представлені в таблиці 1.

Таблиця 1

Чутливість визначених збудників до антибактеріальних засобів (%) у дітей з ІСС: гострий ПН (n=19), хронічний ПН (n=29)

Препарат

Ступінь чутливості

відсутня

середня

висока

гострий ПН

хронічний ПН

гострий ПН

хронічний ПН

гострий

ПН

хронічний

ПН

Фуразидин К

5.3

10.3

26.3

20.7

78.9

75.8

Фуразидин

5.3

10.3

31.5

20.7

63.8

65.5

Ампіцилін

10.5

13.8

36.8

31.0

52.6

44.8

Амоксицилін з

клавулановою

кислотою

5.3

13.8

31.5

20.7

57.9

65.5

Ко-тримоксазол

10.5

6.9

10.5

17.2

68.4

68.9

Триметопрім

-

3.4

15.8

17.2

81.2

79.3

Меропенем

-

-

-

-

100

100

Гентаміцин

-

-

5.3

6.9

94.7

93.1

Цефтріаксон

-

6.9

5.3

17.2

94.7

75.8

Цефуроксим

10.5

17.2

21.0

37.9

68.4

44.8

Чутливість визначених збудників до антибактеріальних засобів (%) у дітей з ІСС: гострий ПН (п=19), хронічний ПН (п=29)

Як представлено в табл. 1, найбільша кількість резистентних хворих, на теперішній час, визначе­на до ампіциліну, ко-тримоксазолу та цефуроксіму 10.5% пацієнтів з гострим та 17.2% з хронічним ПН. Найвища чутливість зберігається у всіх хво­рих до препаратів меропенем і гентаміцин — 100% і 94.7% відповідно, через обмежену кількість їх використання. У більшості дітей в Києві та Київський об­ласті доведена висока чутливість до нітрофуранових препаратів, особливо до фуразидину К — 78.9-75.8% і 63.8-65.5% до фуразидину. Досить зрозуміло, що у хворих на хронічний ПН чутливість вірогідно нижча до всіх препаратів порівняно з хворими на гострий ПН, через багаторазове лікування антибактеріальними препаратами на попередніх етапах.

Враховуючи загальні тенденції чутливості та резистентності до антибактеріальних препаратів у об­стеженого контингенту хворих, був проведений аналіз чутливості і резистентності найбільш поширених мікробних збудників в сечі (табл. 2).

Таблиця 2

Показники антибактеріальної чутливості і резистентності найбільш поширених збудників ІСС у дітей (%)

Антибактеріальні засоби

Збудник

Б. соїі

К. pneumoniae

Е. aerogenes

Proteus spp.

S. epidermidis

Кількість

40

18

4

7

4

Фуразидин К

а

-

16.7

-

-

-

б

77.9

55.6

75.0

100

75.0

Фуразидин

а

-

16,7

-

-

-

б

77.9

44.4

75.0

100

75.0

Ампіцилін

а

17.5

5.6

25.0

-

25.0

б

12.5

44.4

75.0

42.9

-

Ко-тримоксазол

а

7.5

5.6

75.0

-

25.0

б

81.5

91.4

25.0

100

-

Триметопрім

а

-

5.6

-

-

-

б

95.0

66.7

100

100

100

Меропенем

а

-

-

-

-

-

б

100

100

100

100

100

Гентамщин

а

-

-

-

-

-

б

95.0

100

100

100

100

Цефтріаксон

а

2.5

5.6

-

-

25.0

б

87.5

94.1

100

100

-

Примітки: 1. а — резистентність; 2. б — чутливість.

Діти з активним мікробно-запальним проце­сом в сечовій системі отримували лікування фуразидином К і ко-тримоксазолом до 14 діб у тера­певтичній дозі, а за наявності ускладнених форм ПН — у профілактичній, 1 раз на добу протягом 3-6 місяців. Порівняльний аналіз терапевтич­ної ефективності препаратів фуразидин К та ко- тримоксазол представлено в таблиці 3.

Таблиця З

Клініко-лабораторні показники у хворих з ІСС в динаміці лікування (%)

Характеристика

Клінічна група

Лікування фуразидин К, п=15

Лікування ко-тримоксазолом, п=15

до лікування

10 діб

3 місяці

до лікування

10 діб

3 місяці

Інтоксикація

37.3

-

-

41.2

-

-

Гіпертермія

18.5

-

-

16.3

-

-

Дизурія

48.2

-

-

44.6

1.8

-

Лейкоцитоз (>9,3х109/л)

73.5

6.2

-

68.3

13.4

-

Прискорення ШЗЕ

82.3

7.2

-

79.1

10.8

-

СРБ>6г/л

54.0

-

-

63.0

5.2

-

За наведеними в таблиці даними, клініко-лабораторні показники у всіх хворих до початку те­рапії були практично однакові. Але на 10 день те­рапії за повної ліквідації синдромів інтоксикації та гіпертермії в обох групах, в 2 групі зберігались ди- зуричні явища у 1.8% хворих. Збереження запаль­них змін в лейкоцитарній формулі крові відмічено у 7.2% випадках в 1-й групі, у 16.0% - в 2-й. Сечо­вий синдром представлений лейкоцитурією та бак­теріурією також документовано в 2-й групі на 10-й день терапії. Наявність змін в сечі на 3-му місяці спостереження, при бактеріоскопічно мікробному збуднику був розцінений як реінфекція запаль­ного процесу сечової системи.

Динамічне спостереження за дослідженою гру­пою хворих протягом 12-ти місяців документувало відсутність ранніх рецидивів ІСС в обох групах спо­стереження. Пізні рецидиви, діагностовані через 2 місяця після закінчення лікування, спостерігались в групі хворих, що лікувались ко-тримоксазолом (табл. 4).

Таблиця 4

Показники ефективності лікування фуразидином К у дітей з ІСС

Частота рецидивів

 

 

 

 

Лікування фуразидином К: 0 з 15-ти хворих

Лікування ко- тримоксазолом: 4 з 15-ти хворих

Xі з виправленням Йетса

ВР

(95% ДІ)

ARR

NNT

0

1.68

5.3

р=0.021

5.0 (1.2; 32.2)

0.31

3.2

Примітки: 1. ВР — відносний ризик; 3. ARR - absolute risk reduction, зменшення абсолютного ризику; 2. ДІ — довірчий інтервал; 4. NNT - number needed to treat, кількість хворих, яких необхідно лікувати

Ретельне бактеріологічне обстеження цих хво­рих виявило наявність того самого збудника, Е.соїі х 106 КУЄ/мл, у 53.3% пацієнтів з хронічним вто­ринним ПН. Визначення чутливості до АБП ви­явило резистентність до ко-тримоксазолу, якої не було при першому дослідженні. У 26.1 % дітей — ви­ділено іншого збудника, порівняно з попереднім дослідженням, що було розцінено як реінфекція мікробно-запального процесу в сечовій системі і потребувало призначення антибактеріального лі­кування. Мікробіологічне дослідження сечі у 20.6% пацієнтів документувало наявність мікробних збудників в контамінаційній кількості без клініч­них ознак загострення захворювання.

Слід зазначити, що за весь період дослідження не спостерігалось побічних дій та ускладнень при застосуванні фуразидину К. У 3 дітей віком від З до 4-х років спостерігались труднощі при ковтанні капсули лікарського засобу. Серед дітей, що отри­мували профілактичне протирецидивне лікування ко-тримаксозолом (5 хворих) протягом 3-х місяців констатовано зниження лейкоцитів периферичної крові - препарат було відмінено.

ВИСНОВКИ. Аналіз мікробного спектру збудників ІСС у дітей міста Києва і Київської об­ласті свідчив про домінування грамнегативної ентерофлори - E. coli і К1. pneumoniae. Доку­ментована висока чутливість до нітрофуранових препаратів, особливо до фуразидину К, цефалоспоринів, меропенему та гентаміцину. Виявлені високі показники резистентності до препаратів пеніцилінового ряду та ко-тримоксазолу. Засто­сування препарату фуразідін К сприяло більш швидкій, повній і стійкій нормалізації клініко- лабораторних показників у дітей з ІСС. Протя­гом дослідження не спостерігалось побічної дії та ускладнень від вживання препарату фуразидин К. Вищезазначене дає можливість рекомендувати призначення фуразидин К дітям від 3-х років для лікування і профілактики ІСС.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Бюллетень ВОЗ: проблемы антибиотикорези- стентности. — 2011. -№ 1. — С. 772

2. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Гублер Е. В. — М.: Медицина, 1978. — 269 с.

3. ДехничА. В. Эмпирический выбор антимикроб­ных препаратов при неосложненной инфекции нижних мочевых путей: исследование рези­стентности возбудителей “Дармис“ / А. В. Дех- нич // Экспериментальная и клиническая уро­логия. — 2012. — № 2. — С. 78-83.

4. Іванов Д. Д. Інфекції сечовидільних шляхів у дітей (за матеріалами настанов Європейської асоціації урологів 2012/2013) / Д. Д. Іванов // Дитячий лікар. — 2013. — № 4. - С. 9-12.

5. Захарова И. Н. Инфекции мочевой системы у детей: современные представления об этиоло­гии / И. Н. Захарова // Нефрология и диализ. 2001. — № 1.-С. 131-139.

6. Майданник В. Г. Оцінка ефективності проти- рецидивного лікування пієлонефриту у дітей / В. Г. Майданник // Педіатрія, акушерство та гі­некологія. — 2005. — № 6. - С.43-47.

7. Меньшикова В. В. Лабораорные методы иссле­дований в клинике / В. В. Меньшикова. - М. : Медицина, 1987. - С. 230-237.

8. Скала Л. 3. Практичекие аспекты современной клинической микробиологии / Л. 3. Скала, С. В. Сидоренко. — М. : ТОО "Лабинформ", 1997. С.83-94.

9. Супотницкий М. В. Механизмы развития рези­стентности к антибіотикам у бактерий / М. В. Супотницкий // Биопрепараты. - 2011. — № 2. С. 4-44.

10. Эрман М. В. Инфекция мочевой системы у детей. Терапия и резистентность / Материалы IV Юбилейной международной конференции АО ОLAINFARM. - 2012. - С. 28-34.