К ВОПРОСУ О ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ
А. А. Кучерова

                                        ЖУРНАЛ КЛІНІЧНА ІМУНОЛОГІЯ. АЛЕРГОЛОГІЯ. ІНФЕКТОЛОГІЯ. СПЕЦВИПУСК № 2 2015

 

 

А. А. Кучерова

клиника ««TeamSpiritMedical»», г. Борисполь,

Г.П. Победенная, д.м.н., профессор ГУ "Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины"

 

Бронхообструктивный синдром (БОС) сопрово­ждает многие хронические заболевания в пуль­монологии, вызывая необходимость проведения дифференциальной диагностики и коррекции подхо­дов к лечению.

Бронхиальная обструкция (БО) — это клинически выраженное нарушение бронхиальной проходимости. Функциональными составляющими БО являются вос­палительная инфильтрация и отек слизистой оболочки бронхов, мукоцилиарная недостаточность, гиперплазия слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция вязкой слизи. Все эти нарушения обратимы. Необратимыми являются перибронхиальный фиброз и эмфизема [24].

Диагностический алгоритм включает подтвержде­ние наличия БО, установление этиологии заболевания и проведение дифференциальной диагностики.

Этот синдром является ведущим в клинической кар­тине бронхиальной астмы (БА) и характеризуется раз­нообразием проявлений, с чем иногда связана поздняя диагностика заболевания [26—28]. Однако его выяв­ляют и при хроническом обструктивном заболевании легких (ХОЗЛ), вирусных инфекциях, эозинофильном бронхите (ЭБ), туберкулезе (ТБ) легких, системных ва­скулитах, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и т. д. С БОС иногда приходится дифференци­ровать гипервентиляционный синдром (ГВС).

Бронхиальная астма

БОС при БА обусловлен спазмом гладких мышц бронхов, отеком их слизистой оболочки, дискринией, а нестабильность дыхательных путей — гиперреактив­ностью бронхов (ГРБ), которая при БА может быть, как специфической, так и неспецифической [20].

ГРБ является одним из основных предикторов БА, наряду с наследственностью и атопией. В свою очередь, ГРБ при БА генетически детерминирована и наследу­ется по аутосомно-доминантному типу [49]. Впервые этот термин был предложен R.Tiffena в 1959 г. [32]. Синдром ГРБ выявляется у 6% людей, считающих себя здоровыми и не имеющих профессиональных контак­тов с пылевыми аллергенами (АГ), у имеющих такие контакты — вдвое чаще: в 12,8% случаев. Риск его раз­вития у мужчин связан с возрастом 30—40 лет, а у жен­щин — 20—30 лет, при этом перенесенные ранее частые респираторные инфекционные заболевания, незави­симо от контакта с пылью, являются ведущим факто­ром его формирования.

Второй по частоте причиной развития синдрома ГРБ рассматривают отягощенный аллергологиче­ский анамнез и аллергические заболевания у паци­ента, при этом отягощенная наследственность по за­болеваниям органов дыхания выявляется у 30—40%. Интересным является факт, что у пациентов с отяго­щенной наследственностью по хроническому брон­хиту выявляется повышенная чувствительность к аце­тилхолину, а у лиц с отягощенной наследственностью по БА — к гистамину. Очевидно, этот факт имеет зна­чение в преимущественном лечебном ответе пациен­тов с ХОЗЛ и БА на бронхолитики с разными точками приложения.

Основой иммунного воспаления в трахеобронхи­альном дереве при БА является дисбаланс субпопу­ляционного соотношения Т-лимфоцитов в сторону Т-хелперов 2-го типа со стимуляцией активности В-клеток, ответственных за продукцию IgE и IgG. При этом антиген связывается с антителом на поверхно­сти базофила или тучной клетки с последующим вы­свобождением медиаторов: гистамина, серотонина, фактора хемотаксиса эозинофилов, лейкотриенов, тромбоксанов, фактора агрегации тромбоцитов, простагландинов, что приводит к спазму бронхов, отеку слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции слизи, десквамации эпителия, разрушению реснитчатого эпи­телия бронхов [5, 11, 40].

Основные клинические проявления БА — рецидиви­рующие симптомы свистящего дыхания, удушья, скованность в грудной клетке, кашель — связаны с распространенной, но вариабельной БО, кото­рая обратима спонтанно или под влиянием тера­пии, и чаще проявляются ночью или рано утром. Во время приступа удушья у пациента перкуторный звук становится коробочным, а при аускультации появ­ляются высокотембровые сухие свистящие хрипы. После прекращения приступа удушья все указан­ные симптомы исчезают [43].

При легкой БА характерный ритм появления ночных приступов удушья обеспечивается многими механиз­мами регуляции тонуса бронхов: преобладанием актив­ности парасимпатической нервной системы со снижен­ной активностью симпатической, более длительным и частым контактом с АГ домашней пыли у больных с аллергией к ней, повышенной нестабильностью туч­ных клеток в ночные часы и повышенной чувствитель­ностью клеток бронхов к гистамину также в ночное время суток, ритмом продукции глюкокортикостерои­дов надпочечниками, особенностями секреции мела­тонина, активности иммунной системы с продукцией цитокинов и т. д.

При среднетяжелой и тяжелой формах БА харак­терный паттерн приступов удушья сменяется их по­явлением в любое время суток за счет нарастания неспецифической ГРБ вследствие воздействия воз­росших концентраций факторов системного воспа­ления (цитокинов, лейкотриенов, тромбоксанов, уча­стия нейтрофилов с измененными функциональными свойствами) [44], снижения собственной продукции глюкокортикоидов надпочечниками и многого дру­гого.

БОС при БА имеет разные клинические проявле­ния. Классически он проявляется приступами уду­шья, которым часто предшествуют кашель и дис­танционные хрипы, ощущения сжатия (сдавления) в груди. Больные при приступе удушья принимают вынужденное положение с наклоном туловища впе­ред, опираясь на руки. Плечи при этом подняты и сведены. Приступ удушья сопровождается гипер­вентиляцией — учащением и усилением дыхания. Аэродинамическое сопротивление дыханию преодо­левается за счет участия в акте дыхания всех вспомо­гательных мышц — плечевого пояса, грудной клетки, передней брюшной стенки. Приступ удушья заканчи­вается выделением стекловидной мокроты, нередко в виде прозрачных тягучих нитеи — слепков дисталь­ных бронхов.

Эквивалентами приступа удушья могут быть пароксизмальний кашель (так называемая кашлевая астма или кашлевой вариант астмы), эпизоды появления свистящего дыхания, сопровождающего кашель, эпи­зодическая одышка, которая имеет экспираторный характер, разную продолжительность и интенсив­ность [10]. Продолжительность выдоха по обыкнове­нию в 3—4 раза дольше вдоха, с наличием свистящего дыхания (wheezing).

В отдельных случаях БОС проявляется эпизодами сжатия грудной клетки, ее сдавления, скованности, ощущения заложенности в грудной клетке. При этом характерное свистящее дыхание может не выслуши­ваться.

БОС при БА часто сопровождается симптомами ал­лергического ринита (АР) или риносинусопатии, ино­гда с полипозными изменениями слизистой оболочки носа или околоносовых пазух. Нередко его сопрово­ждают другие признаки аллергии — атопический дер­матит, аллергическая крапивница, пищевая и медика­ментозная аллергии.

Чтобы точнее разобраться с нозологической при­надлежностью БОС к БА, следует помнить, что ато­пическая БА начинается в детском или юношеском возрасте. Наиболее выраженными ее симптомы бы­вают в периоды выброса пыльцы «виновных» расте­ний с четкой сезонностью заболевания, обострение болезни в зеленой зоне города и сельской местности, где концентрация пыльцы в воздухе наибольшая; ре­миссия болезни при выезде в другие климатические регионы; ослабление симптомов в дождливую погоду. Межсезонные обострения атопической БА с возник­новением БОС возможны при употреблении пищи, которая имеет общие антигенные свойства с пыльцой «виновных» растений [31].

При бытовой БА этиологическим фактором болезни является домашняя пыль. Провоцирующей или эли­минирующей причиной может быть смена места жи­тельства.

Для инфекционно-зависимой формы БА характерны начало заболевания в возрасте 31—40 лет, приступы имеют постепенное начало, значительную продол­жительность, течение болезни — преимущественно среднетяжелое или тяжелое, частые осложнения со­провождает риносинусопатия, нехарактерен синдром элиминации, при рентгенологическом исследовании наблюдается усиление легочного рисунка, эмфизема, пневмофиброз, в анализах крови и мокроты — умерен­ная эозинофилия, нейтрофилез. Обострения БА про­воцируются респираторными вирусными инфекци­ями, физическим или эмоциональным напряжением, изменением метеоусловий, нарушением режима тера­пии, воздушными поллютантами, употреблением не­которых лекарственных средств, обострением сопут­ствующих заболеваний [51—53].

Наличие АР значительно повышает частоту возник­новения обострений БА, а его неадекватное лечение может привести к появлению или обострению БА [35].

Факторами, отягощающими проявления БОС при БА, могут быть нарушение функции щитовидной железы, ожирение, сахарный диабет.

Современные исследования показали более высокую вероятность развития БА у лиц с ожирением [29, 46]. Патогенетический механизм развития БО при ожире­нии является сложным и затрагивает изменения ме­ханики и энергообеспечения дыхания. При ожирении появление ГРБ связано с рядом факторов. Наряду с на­рушением механических свойств органов дыхания — затруднением экскурсии грудной клетки из-за отло­жения жира вокруг ребер, его избыток в средостении, брюшной полости и дыхательных путях способствует дисфункции диафрагмы, снижению тонуса и умень­шению просвета бронхов. Это приводит к увеличению сократимости гладкой мускулатуры и ГРБ из-за узости дыхательных путей и отсутствия бронхопротекторного эффекта от глубокого дыхания [46].

Неоднозначными представляются механизмы по­вышенного риска развития БА при сахарном диабете. Так, было показано, что инсулин может изменять ха­рактер иммунного ответа за счет сдвига Т-лимфоцитов в сторону Т-хелперов 2-го типа, а также приводить к дегрануляции тучных клеток с высвобождением из них гистамина и бронхоспазму. Дополнительный вклад вносит высокий уровень провоспалительного интер­лейкина (ИЛ)-13 с развитием метаплазии слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции слизи и ГРБ на­ряду с избыточным развитием соединительной ткани бронхов в результате неферментативного гликозилирования тканевого коллагена. Все эти процессы вы­зывают ремоделирование и ГРБ. Кроме того, сахар­ный диабет у матери повышает риск развития поздней БА у ребенка.

Наибольшие трудности в диагностике БА, свя­занные с разнообразием клинических проявлений, имеют место у детей раннего детского возраста, когда первые эпизоды болезни носят характер обструктив­ного бронхита, сухого навязчивого кашля, свистя­щего дыхания, псевдокрупа. Клиническая картина болезни у детей старше 3—4 лет зачастую характери­зуется стабилизацией течения. У большинства маль­чиков (84,2%) наблюдается клиническое улучшение течения БА, что связано с изменениями гормональ­ного фона подростков и особенностями действия по­ловых гормонов на иммунный ответ организма в пу­бертате, в то же время у девочек в половине случаев течение БА ухудшается [9].

С увеличением возраста частота и выраженность ал­лергических проявлений у пациентов уменьшается, но возрастает количество осложнений заболевания в виде диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких, ко­торые, очевидно, изменяют и клиническое течение заболевания. Так, у пациентов преклонного и стар­ческого возраста типичные приступы удушья могут отсутствовать, а преобладают эпизоды дыхательного дискомфорта, смешанная (инспираторная и экспира­торная) одышка, носящая приступообразный харак­тер, постоянное затруднение дыхания с удлиненным выдохом, приступообразный кашель с экспиратор­ной одышкой, усиливающейся при вдыхании резких запахов, холодного воздуха, изменении метеоусло­вий [22, 50]. Еще значительнее изменяют течение за­болевания ко- и мультиморбидность с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, что нередко приводит к неоправданно частому использованию короткодей­ствующих бета2-агонистов с их неблагоприятными побоч­ными эффектами [4, 6].

Особенно сложной проблемой для практикующих врачей является БА тяжелого персистирующего тече­ния, при которой симптомы заболевания становятся постоянными: частые ночные и дневные приступы удушья, дыхательный дискомфорт, экспираторная и смешанная одышка, частые обострения заболева­ния, ограничение физической активности [34, 39].

В диагностике принадлежности БОС к БА следует учитывать аллергологический анамнез (наличие у больного экземы, сезонного или круглогодичного АР, крапивницы, пищевой или медикаментозной ал­лергии, а также БА и атопических заболеваний у чле­нов его семьи), циркадность, сезонность и условия проявления болезни. В фазе ремисии БА установить атопию помогут кожные пробы с АГ (АГ для диагно­стики подбирают на основе анамнеза), определение уровней общего и специфического IgE (которые ока­жутся повышенными).

ГРБ подтверждается положительным ответом в про­вокационных тестах с ацетилхолином, карбахолином, гистамином, метахолином или с физической нагрузкой (применяются в сложных диагностических или экс­пертных ситуациях при указании больного на клини­ческие симптомы, характерные для БА, но при отсут­ствии нарушений функции внешнего дыхания).

В течение длительного времени было принято счи­тать, что БОС с наличием обратимой БО — это веду­щий клинический синдром при БА. Углубление пред­ставлений о БА меняет и подходы к ее диагностике. Именно наличие обратимой БО, исчезающей спон­танно или в результате применения бронхолитика ко­роткого действия, нередко служило основанием для установления диагноза БА.

В настоящее время в проекте GINA (2014) было отмечено, что БА — гетерогенное заболевание, кото­рое характеризуется воспалением дыхательных путей и определяется анамнезом респираторных симпто­мов, которые варьируют со временем и по интенсив­ности, а также вариабельным ограничением воздуш­ного потока в дыхательных путях при выдохе [37]. У пациентов отмечаются вариабельные респиратор­ные симптомы.

В указанном проекте GINA не делается акцент на ги­перреактивность и обратимость; отмечено, что данные феномены не всегда могут быть дифференциально-ди­агностическим критерием и выявляются при ХОЗЛ, респираторных инфекциях и т. д. Для диагностики важным в этом плане является оценка теста с коротко­действующим бронхолитиком после периода «вымыва­ния препаратов». По показаниям может проводиться бронхопровокационный тест. Если последний явля­ется отрицательным, то следует пересмотреть диагноз.

По данным ведущих пульмонологов, до 12-30% случаев неконтролируемой БА не являются астмой [44, 45]. В таких случаях чаще всего пациент страдает ХОЗЛ.

В то же время следует помнить, что обратимость БО зависит от выраженности воспаления в бронхах и их обтурации мокротой. У пациентов с тяжелым тече­нием БА часто наблюдается необратимая БО, связан­ная с продолжительным воспалением и ассоциирован­ная с ремоделированием дыхательных путей [21, 48].

Трудности адекватной диагностики БА зачастую связаны с недостаточным обследованием и лечением [43, 47].

Так, при анкетировании больных тяжелой персисти- рующей БА было выявлено, что анамнез курения со­бирали только в 15% случаев, только у 15% больных была проведена спирометрия с пробой на обратимость БО, что приводило к ошибочному установлению одно­временно двух диагнозов: БА и ХОЗЛ у 60% больных, в том числе у молодых пациентов в возрасте до 40 лет. Известно, что это два разных заболевания, которые могут протекать одновременно, но не так часто и не у молодых пациентов. Кроме того, во время лечения этих заболеваний преследуют разные цели, которые трудно достичь без уточнения диагноза и без устране­ния основных этиологических факторов.

Несмотря на то что некоторые больные жаловались на чрезмерную дневную сонливость, утомляемость, ночной храп, беспокойный сон с частыми пробуж­дениями, головную боль, имели повышенное арте­риальное давление и чрезмерную массу тела, им не проводили диагностику возможного синдрома об­структивного апноэ/гипопноэ сна, хотя именно этот синдром предопределяет дополнительные трудности в достижении контроля БА. Современные возможно­сти лечения дыхательных расстройств во время сна, а именно СРАР-терапия (Continuous Positive Airway Pressure; постоянное положительное давление в воз­духоносных путях), демонстрируют значительный успех в случае использования ее у пациентов с сопут­ствующими бронхообструктивными заболеваниями.

Стероидофобия и боязнь ингалятора, не только у больного, но и у врача, ограничивали рациональную терапию: комбинированная базисная терапия ингаляци­онными кортикостероидами (ИГКС) в сочетании с бета2- агонистами пролонгированного действия назначалась только 64% больным с тяжелой БА. При этом всего 40% из них получали эту комбинацию в одном ингаляторе, а 24% — в виде небулизированного ИГКС и пролонги­рованного Р2-агониста в порошковом ингаляторе. Трети (36%) больных базисную комбинированную ингаляци­онную терапию не рекомендовали, хотя ее нужно на­значать каждому больному с персистирующей БА [45].

Неприемлемой находкой является тот факт, что 17% больным применяли системные кортикостеро­иды, а именно преднизолон в монотерапии, а около 20% — постоянную терапию преднизолоном в комби­нации с теофиллином без какой-либо ингаляционной базисной терапии.

Полипрагмазия с использованием одного сочетания одновременно в двух ингаляторах, в силу разных при­чин, как со стороны врача, так и больного, может при­вести к передозировке бета2-агонистов пролонгированного действия и угрожает развитием побочных эффектов у пациентов, особенно с кардиальной патологией.

На результат лечения БА и эффективное устране­ние либо снижение выраженности одного из ее ос­новных предикторов — ГРБ как специфической, так и неспецифической, обусловливающей наличие БОС, существенное влияние оказывает рациональный под­бор лекарственных препаратов. При этом следует учи­тывать частое (до 60—80% случаев) сочетание БА и АР как у взрослых, так и у маленьких пациентов. В таких клинических ситуациях рекомендуется наряду с базис­ными применять антигистаминные препараты (АГП). Для выбора комплексной терапии назначаемое антигистаминное средство должно, помимо основного дей­ствия, потенцировать бронходилатацию, снижать ГРБ. При этом проблемой является выбор наиболее подхо­дящего эффективного и безопасного лекарственного препарата, применяемого как во взрослой, так и в дет­ской практике: в одной семье БА и/или АР нередко бо­леют один из родителей и ребенок.

АГП с уникальным воздействием на несколько ме­диаторов аллергической реакции — гистамин и серото­нин — является фенкарол. Анализ уникальных свойств фенкарола, основанный на исследованиях ведущих ученых, позволяет рекомендовать более широко ис­пользовать препарат в лечебной практике при БА, а также при сочетании БА с АР.

Фенкарол — производное хинуклидилкарбинола — принадлежит к АГП II поколения. Благодаря антигистаминному и антисеротониновому эффектам пре­парат способствует бронходилятации, что позволяет использовать его не только в лечении БА и АР, но и в комплексной терапии заболеваний органов дыха­ния с БОС.

Фенкарол не оказывает снотворного, угнетающего центральную нервную систему, а также аритмогенного действия, а наоборот, проявляет антиаритмический, антиишемический эффекты. Это позволяет исполь­зовать его у пациентов пожилого возраста с ишеми­ческой болезнью сердца. Препарат не обладает вы­раженным холинергическим действием, он быстро всасывается из пищеварительного тракта, в течение первых 48 ч практически полностью выводится с мо­чой. У пациентов с сочетанием обострения БА и АР, применявших фенкарол в составе комплексной те­рапии, по сравнению с теми, кто лечился с дополне­нием другими АГП, достоверно эффективнее снижался астма-счет, повышался уровень объема форсирован­ного выдоха в первую секунду (ОФВ1), уменьшалась суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) [3]. Такому результату способствовало более значимое снижение неспецифической ГРБ (при прово­кации гистамином), отмеченное при дополнительном применении фенкарола у пациентов с БА. Указанное снижение ГРБ наступало раньше, чем при терапии без назначения фенкарола. Базисные препараты для лече­ния БА способствовали снижению ГРБ только через 3—4 нед применения, в то время как дополнительное применение фенкарола обусловливало этот эффект уже в начале терапии [21].

Снижение специфической ГРБ на фоне применения фенкарола можно оценить в оригинальном исследова­нии как уменьшение уровня сенсибилизации к инфек­ционным аллергенам у детей раннего возраста. Этот эффект не наблюдался у детей, которым препарат не назначали. У маленьких пациентов сокращался период клинических проявлений БО, уменьшалась частота инфекционно обусловленных обострений БА. Хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов и сдви­гов биохимических показателей крови у детей раннего возраста при применении фенкарола в течение 20 дней подтвердили эффективность и безопасность препарата, что позволило авторам рекомендовать его для комплекс­ного лечения инфекционно-опосредованных эпизодов обструктивного бронхита и обострений БА даже у детей первого года жизни [25]. Взрослые пациенты также от­мечали хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов при применении фенкарола [3].

ГЭРБ

При исследовании пациентов с тяжелой БА оказа­лось, что консультации отоларинголога и гастроэн­теролога для выявления сопутствующей патологии — АР, ГЭРБ — проводились только у 30% больных, хотя такой диагностический поиск необходим у каждого больного с неконтролируемым течением тяжелой БА с целью уточнения фенотипа заболевания и назначе­ния адекватной терапии. Как видно, многоликость БОС, особенно при коморбидности, компетентность врача имеют больше значение для корректности диа­гноза и результатов терапии.

Кашель, который беспокоит пациента в ночное время суток, может быть симптомом ГЭРБ и нередко требует дифференциальной диагностики с кашлевым вариантом БА.

В то же время ГЭРБ нередко становится причиной рефлюкс-индуцированной астмы. Впервые приступ удушья, связанный с апирацией желудочного содер­жимого, описал Osler в 1892 г., а термин «рефлюксиндуцированная астма» был введен в результате исследо­ваний данной проблемы Mendelson (1946) и Friedland (1966). Современные исследования показали, что рас­пространенность ГЭРБ в США и странах Европы до­стигает 20—40%, среди больных БА — до 70—80%. Приступообразный кашель при ГЭРБ является ее экстраэзофагеальным клиническим проявлением и иногда бывает основным клиническим признаком патологии пищевода. Среди других симптомов могут быть отрыжка кислым, изжога, в то же время в 80% случаев наблюда­ется бессимптомное течение эзофагита.

Механизм развития бронхоспазма при ГЭРБ свя­зан с несколькими факторами: забросом желудоч­ного содержимого в просвет бронхиального дерева и индуцированием приступа удушья в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода. Непосредственный длительный контакт забрасываемого содержимого желудка вследствие микроаспирации способствует повреждению слизи­стой оболочки дыхательных путей, что ведет к разви­тию бронхоспазма, увеличению выработки секрета бронхиального дерева. Эффект бронхоконстрикции значительнее выражен у пациентов с рефлюкс-эзо­фагитом. При транзиторном контакте микроаспирата из желудка со слизистой оболочкой дыхательных пу­тей стимулируется кашлевой рефлекс с вовлечением специфических фарингеальных рецепторов. Кашель, в свою очередь, приводит к повышению внутригруд­ного давления, усугубляя патологический рефлюкс и вновь запуская механизм активации вагусных ре­цепторов. Приступ удушья могут спровоцировать поздний ужин, обильная еда вечером [3].

Основным методом диагностики ГЭРБявляется эзофагогастродуоденоскопия, которая выявляет отек и ги­перемию слизистой оболочки пищевода. При этом в ряде случав имеющаяся БА замыкает порочный круг из-за побочного действия лекарственных препаратов: при использовании ИГКС без спейсера до 80% инга­лируемой дозы попадает в желудок, стимулируя секре­цию и усугубляя патологию пищевода; применяемые больными теофиллины снижают тонус верхнего сфин­ктера пищевода. Дополнительное применение антисе­креторной терапии, прокинетиков, стимуляторов верх­него сфинктера пищевода улучшает состояние больных и повышает вероятность достижения контроля над БА.

ХОЗЛ

БОС является одним из ведущих при ХОЗЛ. Современные исследования показали, что у пациента с ХОЗЛ также может появиться ГРБ на фоне многих факторов — курения табака, воздействия других внеш­них поллютантов, вирусных и бактериальных инфек­ций, которые обладают способностью вызывать сме­щение Т-лимфоцитов в сторону Т-хелперов 2-го типа с функциональными особенностями их ответа [8]. При ХОЗЛ также может наблюдаться обратимость БО, од­нако в дифференциальной диагностике «поздней» БА с ХОЗЛ следует учитывать не столько сам факт обра­тимости, сколько ее выраженность [12].

ХОЗЛ — это заболевание, которое можно предот­вратить и лечить, характеризующееся необратимым или почти необратимым снижением воздушного по­тока дыхательных путей. Ограничение воздушного по­тока обычно прогрессирует и связано с развитием вос­палительного ответа легких на вредные частицы или газы [1].

По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 600 млн больных ХОЗЛ. В настоящее время ХОЗЛ является чет­вертой причиной смертности в мире. К 2020 г. можно ожидать, что ХОЗЛ как причина смерти будет на тре­тьем месте. Ежегодно регистрируется свыше 3 млн смертельных случаев от этого заболевания. В последние десятилетия происходит неуклонный рост заболевае­мости ХОЗЛ, обусловленный загрязнением окружаю­щей среды, распространением табакокурения и старе­нием населения. Эти заболевания являются наиболее частой причиной инвалидизации и летальности среди всех легочных заболеваний [38].

Этиологические факторы ХОЗЛ отличаются от тако­вых при БА.

Основными факторами риска развития ХОЗЛ явля­ются:

  • Внешние факторы риска:
  • продолжительное табакокурение;
  • промышленные и бытовые вредные выбросы (воздушные поллютанты, газы и пары химиче­ских соединений, продукты сгорания топлива); инфекционные (тяжелые детские инфекции, ре­спираторные инфекции);
  • низкий социоэкономический статус (вредные привычки, скученность, недоедание и т. д.).
  • Внутренние факторы риска:
  • генетически обусловленные (наследственный дефицит а1-антитрипсина);
  • ГРБ;
  • гипоплазии легких [7].

В патогенезе ХОЗЛ имеют значение следующие меха­низмы:

  • хроническое воспаление бронхов, паренхимы и сосудов легких;
  • дисбаланс протеаз и антипротеаз в легких;
  • дисбаланс оксидантов и антиоксидантов с увели­чением оксидантов; клетки воспаления — нейтрофилы и макрофаги;
  • медиаторы воспаления — лейкотриен В4 (LTB4), ИЛ-8, фактор некроза опухолей-а (ФНО-а) и др.

Ограничение дыхательного воздушного потока при ХОЗЛ вызвано сочетанием поражения бронхов (обструк­тивный бронхит) и разрушением паренхимы (эмфи­зема легких), соотношение которых варьирует, опреде­ляя особенности клинических проявлений заболевания. Ремоделирование и сужение бронхов, разрушение аль­веолярных перегородок, уменьшение эластической от­дачи легких вызывает уменьшение возможности удер­живать дыхательные пути открытыми во время выдоха. К патофизиологическим механизмам ХОЗЛ относятся:

  • гиперсекреция слизи;
  • дисфункция реснитчатого эпителия;
  • ограничение воздушного потока в бронхах; чрезмерное вздутие (гиперинфляция) легких;
  • нарушение газообмена;
  • легочная гипертензия;
  • легочное сердце.

Таким образом, БОС также является ведущим в кли­нической картине ХОЗЛ, однако его клинические про­явления при этом заболевании существенно отлича­ются от таковых при БА.

Согласно современным представлениям, различают уже не 2, а 3 фенотипа ХОЗЛ: эмфизематозный, брон- хитический и перекрестный синдром «астма—ХОЗЛ» (ACOS; Asthma-COPD Overlap Syndrom), причем, по­следний, по данным разных авторов, наблюдается у 15—55% пациентов, что требует индивидуализации подходов к лечению пациентов. Выделение каждого из фенотипов достаточно условное, так как в клиниче­ской картине могут наблюдаться и кашель, и одышка, и только по преобладающему синдрому можно опре­делить фенотип, а затем планировать лечение и под­бирать методы физической реабилитации.

Кашель является частым и ранним симптомом при ХОЗЛ и предшествует одышке. Сначала он возникает спорадически, а с течением времени беспокоит еже­дневно, чаще днем, с выделением мокроты слизистого характера, обычно в небольшом количестве. Затем по­является прогрессирующая одышка экспираторного ха­рактера, усиливающаяся постепенно, которая возникает или ухудшается при физической нагрузке. В дальнейшем она начинает беспокоить пациента в состоянии покоя и значительно ограничивает его жизнедеятельность.

В развернутой стадии болезни установление диа­гноза ХОЗЛ не представляет трудностей (бочкообраз­ная грудная клетка, участие в акте дыхания вспомо­гательной мускулатуры, перкуторно — коробочный звук, при аускультации — ослабленное везикулярное дыхание, удлиненный выдох, сухие хрипы, появление признаков застойной сердечной недостаточности), но в начальной фазе заболевания — это довольно трудно. Диагностика базируется на тщательном изучении и интерпретации факторов риска, основных жалоб, рентгенологических признаков и особенно — на ис­следовании функции внешнего дыхания.

Методом, который позволяет диагностировать ХОЗЛ на ранней стадии, является спирометрия. Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ <70% после применения короткодействующего бронхолитика является харак­терным для ХОЗЛ и указывает на неполностью обра­тимую БО. Для уточнения прогрессирования ХОЗЛ проводят мониторинг ОФВ1. Если у здоровых ежегод­ное снижение ОФВ1 <30 мл, то у больных ХОЗЛ — 30— 60 мл и более.

В дифференциальной диагностике ХОЗЛ самое большое значение имеет БА (см. таблицу).

Для БА характерна спонтанная вариабельность кли­нических симптомов и бронхиальной проходимости, которая выражается в значительной суточной вариа­бельности ОФВ1 и ПОСвыд. Выраженная обратимость БО в ответ на бета2-агонисты, а также выраженный эф­фект продолжительной противовоспалительной тера­пии ГКС характерны для БА.

Эозинофильный бронхит

При хроническом кашле дифференциальную диа­гностику легких форм БА и ХОЗЛ нужно проводить с ЭБ, обращая внимание на отсутствие БО при нем. ЭБ не так давно приобрел нозологическую самосто­ятельность, но его едва ли можно отнести к редчай­шим заболеваниям.

ЭБ диагностируется реже, чем встречается [41].

Эпидемиология ЭБ остается неизученной, однако его частота среди некурящих взрослых, которые обрати­лись к врачу в связи с хроническим кашлем, составляет 13%. В то же время 10—30% пациентов с синдромом хронического кашля нуждаются в обследовании по поводу возможного ЭБ. Недостаточная диагностика, в первую очередь, связана с недостаточным использо­ванием цитологического исследования мокроты и ги­пердиагностикой кашлевого варианта БА.

Впервые неастматический ЭБ как заболевание, яв­ляющееся причиной хронического кашля и отличное от БА, описали P.G. Gibson et al. в 1989 г. В данное время ЭБ рассматривается как заболевание, обуслов­ленное эозинофильным воспалением слизистой обо­лочки бронхов, основным клиническим проявлением которого служит продолжительный, неинтенсивный, преимущественно сухой или малопродуктивный ка­шель, ассоциированный с эозинофилией мокроты. Эозинофилия периферической крови не является обя­зательным симптомом.

Дифференциальная диагностика ХОЗЛ и БА

Признаки

ХОЗЛ

БА

Наличие аллергии

Не характерно

Характерно

Кашель

Периодический или постоянный

Приступообразный

Одышка

Постоянная

Приступы

экспираторного

удушья

Суточные изменения ПСВ

Менее чем 10% от надлежащих величин

Более чем 20% от надлежащих величин

БО

Прогрессирующее снижение функции легких (необратимая)

Характерна обратимость (прирост ПСВ >12%)

Эозинофилия крови и мокроты

Не характерны

Характерны

Для ЭБ характерно отсутствие признаков БО в виде свистящего дыхания, вариабельности пиковой скоро­сти выдоха (ПСВ) при пикфлоуметрическом монито­ринге и отсутствие ГРБ. Поскольку эозинофильная инфильтрация дыхательных путей является облигат­ным признаком ЭБ, цитологическое исследование мо­кроты (в том числе индуцированной) служит основ­ным методом идентификации заболевания.

Этиологические факторы ЭБ могут быть разными. У большинства больных они не определяются, что по­зволяет отнести эти случаи к идиопатической (эндо­генной) форме заболевания. Реже причинным фак­тором выступает респираторная сенсибилизация, которая подтверждается с помощью обычного ал­лергологического тестирования, включая кожные пробы или определение уровня in vitro специфиче­ского IgE в плазме. Спектр аллергии у больных ЭБ не отличается от такового при БА, однако частота ато­пии среди пациентов с ЭБ не превышает популяци­онного уровня, тогда как при БА она существенным образом повышена.

ЭБ, как и БА, может носить профессиональный характер. Каких-нибудь специфических клинико­функциональных признаков профессиональный ЭБ не имеет и характеризуется теми же симптомами, что и непрофессиональный: кашель, эозинофилия мо­кроты, но главное — отсутствие вариабельной БО и ГРБ. В качестве единственного доказательства про­фессионального характера заболевания выступает при­чинная связь кашля и еозинофилии мокроты с теми сенсибилизаторами, влиянию которых пациент под­вергается на рабочем месте. Профессиональный ЭБ в последнее десятилетие был описан у представите­лей разных специальностей: пекарей (сенсибилиза­торами являются АГ амбарных клещей, пшеничной муки, грибковой Р-амилазы), работников химиче­ской промышленности (латекс, эпоксидная смола, акрилат), сельского хозяйства (споры грибов), литей­ного производства (изоцианаты). Ключевым фактором патогенеза ЭБ служит хроническое воспаление, при котором руководящую эффективную роль играют эо­зинофилы, вызывающие тканевое повреждение респи­раторного тракта.

Интересным является тот факт, что эозинофил, клю­чевая клетка воспаления, при БА и ЭБ обусловливает разные патофизиологические и клинические эффекты.

При компьютерной томографии высокого разре­шения, с помощью которой анализировались тол­щина стенок бронхов и выраженность феномена воздушных ловушек в легких, не были выявлены от­личия между ЭБ и БА. Также отсутствовали различия между этими заболеваниями при сравнении уровней ИЛ-5, лейкотриенов и эозинофильного катионного белка в индуцированной мокроте и жидкости брон­хоальвеолярного лаважа, оксида азота в выдыхаемом воздухе, толщины базальной мембраны, содержания эозинофилов и лимфоцитов в слизистой оболочке бронхов. Концентрация гистамина и простагландина D2 в жидкости бронхоальвеолярного лаважа была по­вышенной только в группе больных ЭБ.

После исследования биопсийного материала выяс­нилось, что локализация тучных клеток в стенке брон­хов у больных БА и ЭБ различается: содержание туч­ных клеток в эпителии и слизистой оболочке при ЭБ значительно больше, чем при БА, а у больных БА было увеличенным количество тучных клеток в гладких мышцах. Между количеством тучных клеток в глад­кой мускулатуре бронхов и выраженностью ГРБ при БА существует достоверная корреляция.

Таким образом, в качестве ключевой особенно­сти воспаления, которая обусловливает клинико­функциональные отличия ЭБ от БА, может рас­сматриваться микролокализация тучных клеток. Преобладание последних в гладких мышцах брон­хов при БА сопровождается ГРБ и вариабельной об­струкцией с соответствующей клинической карти­ной, а преобладающее проникновение тучных клеток в респираторный эпителий (но не в мышцы бронхов) содействует формированию необструктивного брон­хита и хронического кашля.

Диагностика ЭБ, как правило, не вызывает трудно­стей, если врач помнит о существовании этой нозоло­гии. Об ЭБ следует думать, когда очевидные причины для хронического кашля отсутствуют или предполага­ются, но соответствующее лечение малоэффективно. Чтобы подчеркнуть самостоятельность ЭБ, в литера­туре его часто называют неастматическим ЭБ.

Нозологическая самостоятельность ЭБ признается не всеми клиницистами, однако его диагностические критерии четко очерчены:

- содержание эозинофилов в мокроте >3% (при необходимости исследуется индуцированная мо­крота) или в бронхоальвеолярном лаваже >1%;

- нормальные показатели спирометрии; отсут­ствие ГРБ по данным бронхопровокационного те­ста; отсутствие эозинофильной пневмонии. В от­сутствие БО у больных не отмечается эффект от бронхолитических препаратов.

В лечении ЭБ ведущее значение имеет противовос­палительная терапия ИГКС наряду с профилактиче­скими мероприятиями, направленными на устранение причинно-значимых АГ и триггеров (бытовых и про­фессиональных). На фоне приема ИГКС уменьшается не только выраженность симптомов, но и число эози­нофилов в мокроте.

Однако рецидивирующее течение ЭБ может рас­сматриваться как фактор риска формирования БОС-патологии, включая БА. Такой вывод был сде­лан по данным проспективного 48-месячного ис­следования с включением 36 пациентов с ЭБ, ди­агностированным по строгим, приведенным выше критериям. У 21% больных, несмотря на продолжи­тельный курс лечения ИГКС, повторялись эпизоды кашля и эозинофилия мокроты и отмечалась выра­женная тенденция к снижению ОФВ1. У 3 больных в течение года ОФВ1 снизился более чем на 20% от исходного уровня, а у одного пациента развилась БА с характерной симптоматикой и ГРБ.

В другом исследовании на протяжении от года до 7 лет у 9% больных ЭБ появились типичные симптомы БА и ГРБ, еще у 15% — сформировалась стабильная БО, соответствовавшая критериям ХОЗЛ. Проведение многофакторного регрессионного анализа позволило идентифицировать в качестве предикторов формиро­вания стойкой БО у больных ЭБ следующие факторы: курение, женский пол и высокий уровень эозинофи­лии мокроты.

Таким образом, проведенные исследования де­монстрируют, что при продолжительном течении ЭБ способен к трансформации в бронхообструктив­ное заболевание — БА или ХОЗЛ. Р.Е. Вrghtling (2005) высказал интересную гипотезу о том, что ЭБ может рассматриваться как предшественник ХОЗЛ с эози­нофильным фенотипом.

Туберкулез легких

БОС может встречаться в клинике ТБ легких, о чем не стоит забывать с учетом распространенности забо­левания и что следует учитывать в лечении.

При этом выделяют три варианта БО у пациентов с ТБ легких:

параспецифический, который выявляется при наличии ХОЗЛ, верифицированного ранее; метаспецифический (метатуберкулезный), кото­рый выявляется при длительном течении актив­ного ТБ;

постспецифический (посттуберкулезный) на фоне остаточных изменений перенесенного ТБ легких.

Патогенетическими факторами БО при ТБ легких служат:

посттуберкулезный пневмофиброз с деформа­цией бронхов и нарушениями слизистой обо­лочки и местного иммунитета;

  • повышение туберкулиновой чувствительности, в развитии которой важную роль играет гиста­мин и ГРБ как следствие параспецифической ре­акции бронхов под влиянием туберкулезной ин­токсикации;
  • локальный эндобронхит.

Отмечено, что при наличии БОС у больных ТБ легких более часто отмечаются осложнения — де­струкции, бактериовыделение. Заболевание в 3 раза чаще имеет волнообразный характер, в 2 раза чаще развиваются нежелательные побочные эффекты от химиопрепаратов, длительность микобактериаль­ной терапии увеличивается на 1,5—2 мес и более, ухудшается региональный газообмен, нарастает ле­гочная недостаточность и раньше развивается хро­ническое легочное сердце [33]. Лечение ТБ легких следует проводить с учетом необходимости коррек­ции БОС.

Памятуя о роли гистамина в повышении туберку­линовой чувствительности и ГРБ, можно рассмотреть возможность включения фенкарола в комплексную терапию БОС при ТБ легких.

Синдром Чарджа-Стросс

БОС, сходным по клиническим проявлениям с БА, может выступать синдром Чарджа—Стросс (СЧС), хотя корректнее сказать, что на определенном этапе БА входит в его клинические проявления [2, 23].

По номенклатуре международной согласительной конференции Chapel Hill Consensus (1999), СЧС — это аллергический эозинофильный гранулематоз­ный некротизирующий васкулит с преимуществен­ным поражением мелких и средних сосудов, который сочетается с воспалением дыхательных путей, БА и эозинофилией.

В патогенезе СЧС важное значение имеют ан- тинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) — популяция антител с разными ферментами цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов, в пер­вую очередь — с протеинкиназой-3, миелопероксидазой, реже — с лактоферрином, катепсином G и др. Обнаруживаются и антитела к эндотелию, фосфоли­пидам. Диагностика основывается на совокупности клинических, биологических и гистологических при­знаков [42].

Общепризнанными являются критерии СЧС Американской ревматологической коллегии (АСR):

  • БА;
  • эозинофилия более 10%;
  • моно- или полинейропатия;
  • легочные инфильтраты (мигрирующие или транзиторные);
  • параназальная синусовая патология (в анамнезе острый или хронический параназальный сину­сит, болезненность или затемнение на рентге­нограмме параназальных синусов); экстраваскулярная эозинофилия (биопсия, вклю­чая артерии, артериолы или венулы), которая указывает на накопление эозинофилов во вне­сосудистых участках.

Для диагностики необходимо наличие 4 критериев (чувствительность — 88%, специфичность — 99,2%).

Данные лабораторных исследований: в анализе крови — умеренная анемия, лейкоцитоз, эозинофи­лия, увеличение СОЭ, повышение уровней белков гаптоглобина, серомукоида, у-глобулина, циркули­рующих иммунных комплексов, IgE, появление рев­матоидного фактора, ANCA. При биопсии кожно-мы­шечного лоскута — экстравазальная эозинофилия.

В клиническом течении СЧС выделяют 3 периода:

  • первый — до 10 лет, продромальный — АР, поллиноз, БА;
  • второй — с развитием периферической и ткане­вой эозинофилии;
  • третий — развернутая клиническая картина си­стемного васкулита с дермальным или гиподер­мальным ангиитом, полиневритом, лихорадкой, миалгиями [30].

Отмечены случаи СЧС как редкого осложнения у стероидзависимых больных БА, которые получали лечение антагонистами лейкотриеновых рецепторов с уменьшением дозы системных ГКС.

Гипервентиляционный синдром

У пациентов молодого возраста проявления БОС при БА нередко приходится дифференцировать с ГВС.

ГВС рассматривают как болезнь дезадаптации. Одни и те же факторы могут вызвать у людей разные ответные реакции — мобилизующие (эустресс) и де­зорганизующие (дистресс). При последнем варианте ответа развивается ГВС, характеризующийся наруше­нием глубины и частоты дыхания, то есть тахипное при поверхностном дыхании. Ухудшение состояния психической адаптации приводит к заметным физио­логическим нарушениям с клинически очерченными расстройствами здоровья [25].

Достаточно часто проявления этого синдрома бы­вают ситуационными, служат методами привлече­ния внимания к пациенту или средством разрешения трудной жизненной ситуации. Во время приступа ги­первентиляции нередко могут наблюдаться дистан­ционные хрипы, формирующиеся за счет сужения го­лосовой щели. При дифференциальной диагностике с БА следует учитывать отсутствие у пациента харак­терных свистящих хрипов в местах их формирования в момент истинного бронхоспазма — при аускульта­ции мелких бронхов, нормализацию акта дыхания при отвлечении внимания больного от эпизода одышки неожиданным вопросом. При осмотре ЛОР-врача ме­тодом ларингоскопии в момент форсированного ды­хания может быть обнаружено сужение голосовой щели. Проводимая проба с глубоким управляемым дыханием (6 вдохов за 1 мин) может помочь охарак­теризовать повышенную реактивность парасимпати­ческого отдела вегетативной нервной системы.

В лечении рекомендуются препараты с эффектом плацебо или психотерапевтические методы лечения. По показаниям могут назначаться и лекарственные препараты — транквилизаторы и антидепрессанты, ноотропы, адаптогены, в том числе растительного происхождения, а также методы кинезотерапии (ле­чебная физкультура, оздоровительная дыхательная гимнастика). Дыхательные упражнения очень важны, так как способствуют сбросу нервно-психического напряжения, восстановлению психоэмоционального равновесия и устранению проявлений болезни.

Как видно, клинические проявления БОС и разно­образие его «масок» при различных заболеваниях и со­стояниях, постоянно углубляющиеся представления о болезнях, которые приобретают самостоятельную клиническую и нозологическую очерченность, тре­буют от современного врача хороших базисных зна­ний, четких дифференциально-диагностических ал­горитмов и широкого кругозора для их применения и эффективного лечения пациентов.