ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНІЫХ ГРИППОМ ПРИ УСЛОВИИ СОПУТСТВУЮЩЕГО ИММУНОДЕФИЦИТА
И. Я. Господарский, М. Т. Ковальчук, Х. О. Господарская

   ІМУНОЛОГІЯ ТА АЛЕРГОЛОГІЯ, №4, 2007

 

 

 

І. Я. Господарський, М. Т. Ковальчук, Х. О. Господарська

Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачовського

 

Гострі респіраторні вірусні захворювання (ГРВЗ) продовжують залишатися найбільш масовими інфекціями [1]. Залежно від наявності епідемій, у різних регіонах планети ГРВЗ уражаються від 30 до 90 % населення протягом року. Найтяжчим перебігом і найвищою частотою несприятливих наслідків серед цієї групи хвороб характеризується грип, який продовжує залишатися серйозною проблемою для практичної охорони здоров'я. Проблема лікування цієї інфекції в останні десятиліття ускладнюється ще й широким розповсюдженням набутих імунодефіцитів, на тлі яких перебіг грипу суттєво потяжчується [2].

Слизові оболонки верхніх дихальних шляхів виявляються найбільш навантажуваним і вразливим бар'єром. За даними О.Ф. мельникова [3], вони кон- тактують з 79 % усього антигенного матеріалу, що поступає в організм як через ніс, так і через порожнину рота. З 300-400 м2 слизових в організмі людини від 30 до 40 % припадає на дихальні шляхи. Наростаюче забруднення довкілля і постійне посилення агресивності полютантів обумовлюють щорічне збільшення захворюваності на гострі запальні процеси органів дихання. У тих випадках, коли частота ГРВЗ перевищує 5-6 разів на рік, говорять про наявність стійких розладів імунної відповіді -- імунодефіцитів з переважним ураженням місцевого і/або системного імунітету. При цьому частий розвиток ускладнень і необхідність повторного використання антибіотиків зумовлює у таких хворих формування кандидозів і дисбіозів, ще більше порушує синтез факторів місцевого імунітету. У переважній більшості випадків при лікуванні грипу, навіть у пацієнтів з супутніми іму- нодефіцитними станами, недостатньо широко вико- ристовуються препарати з противірусним впливом, а терапія здебільшого обмежується симптоматичними засобами, або методами «народної медицини». Такий підхід не дає змоги суттєво вплинути на перебіг хвороби, пришвидшити видужання, зменшити частоту ускладнень і несприятливих наслідків [4].

Перелік противірусних засобів щорічно поповнюється новими назвами. Але незважаючи на серйозні успіхи фармацевтичної індустріїу розробці етіотропних, у тому числі противірусних засобів, в останні роки не створено принципово нових медикаментів з більш потужною віруцидною дією щодо збудників грипу. Тому похідні амантадину, у першу чергу – римантадин, залишаються найефективнішими протигрипозними засобами серед допущених до клінічного використання. Римантадин проявляє високий терапевтичний ефект при інфекціях, спричинених вірусами типів А і В, пригнічуючи реплікацію вірусів на ранніх стадіях циклу і порушуючи формування вірусної оболонки [1].

Саме тому метою нашого дослідження стало вивчення можливості використання препарату ремавір (римантадину гідрохлориду виробництва «Олайнфарм», Латвія) у комплексному лікуванні хворих на грип на тлі супутнього імунодефіциту, з'ясувавши його ефективність і безпечність.

Матеріали і методи

Усього було обстежено 41 хворого на грип типу А. Під наглядом були лише пацієнти з перебігом хвороби середньої тяжкості. Вік обстежуваних був від 18 до 48 років. 18 пацієнтів (1-а група) отримували загальноприйняту терапію (вітамін С, аскофен, засоби для полоскання горла, за потребою – протикашльові та жарознижувальні засоби тощо). Ще 23 пацієнти (2-а група) під час загострення отримували додатково римантадину гідрохлорид (ремавір виробництва «Олайнфарм», Латвія) по 100 мг тричі на добу протягом першого дня, двічі – протягом наступних двох днів і 1 раз на добу на 4-й і 5-й дні. Усі хворі були обстежені лабораторно (загальний аналіз крові, імунограма з визначенням популяцій і субпопуляцій лімфоцитів за допомогою моноклонових антитіл виробництва Росії), вірусологічно (імунофлюоресцентним методом), за показаннями рентгенологічно (приносові пазухи і органи грудної клітки). Частота і характер скарг у пацієнтів обох груп до лікування суттєво не відрізнялися. Через 3 місяці після початку лікування пацієнти були повторно оглянуті і обстежені. метою дослідження було вивчити ефективність і безпечність препарату ремавір у комплексному лікуванні хворих на грип на тлі супутнього імунодефіцту. Більшість хворих була спрямована на консультацію до клінічного імунолога з діагнозом «імуноде- фіцит неуточнений – D84.9»за мКх-10 у зв'язку з частими (6-10 разів протягом останнього року) запальними захворюваннями верхніх дихальних шляхів. При імунологічному обстеженні в усіх пацієнтів був верифікований діагноз набутого імунодефіциту з переважним або селективним ураження клітинної ланки імунітету.

Результати і обговорення

У хворих, які отримували загальноприйняту терапію, підвищення температури тіла тривало в середньому протягом 6,5 днів, тоді яку випадку застосування ремавіру гарячка у більшості пацієнтів зникала на 2-3-й день лікування (табл. 1). Ката- ральні явища у групі, лікованій етіотропним засобом ремавіром, минали майже удвічі швидше, ніж у групі порівняння, прояви інтоксикації  у 1,5 рази. Також у 1,5 рази скоротилася тривалість хвороби і вірусної астенії.

Таблиця 1

Тривалість клінічних ознак при різному лікуванні, (М±т)

 

Клінічна  ознака

Тривалість клінічної ознаки дні

1-а група (n=18)

2-а група (n=23)

Гарячка

6,5±0,8

2,9±0,4*

Кашель

7,1 ±0,9

5,2±0,8

Нежить

8,2±1,1

4,5±0,4*

інтоксикація

6,3±0,7

3,3±0,4*

Тривалість хвороби

14,1±1,5

8,5±0,8*

Вірусна астенія

17,2±2,2

11,1 ±0*

Примітка  –  достовірна різниця з показником у 1-й групі (р < 0,05).

Давно встановлено, що вірус грипу має виражений імуносупресивний вплив, пригнічуючи роботу клітинної ланки імунітету і продукцію інтерферону в організмі. При порівнянні імунологічної картини у групах з різними схемами лікування спостерігається суттєва різниця на користь пацієнтів, лікованих засобом етіотропної терапії ремавіром (табл. 2).

             Таблиця  2

             Показники лімфоцитарної ланки імунної відповіді при різних схемах лікування, (М±m),

Лікування

CD3

CD4

CD8

CD16

1-а група (n=18)

1-2-й

день

45,5± 2,3

21,2± 1,1

26,8± 1,5

4,9± 0,5

7-8-й

день

47,7± 2,2

20,3± 3,9

29,2± 1,1*

5,8± 0,6

2-а група (n=23)

1-2-й

день

46,4± 2,0

22,2± 1,4

25,2± 1,2

4,7± 0,3

7-8-й

день

58,5± 1,4*+

37,1 ± 2,2*+

25,8± 1,1*

10,1± 0,6*+

           

Примітки:

1. *– достовірна різниця з показником до лікування (р<0,05);

2. + – достовірна різниця з показником у 1-й групі (р < 0,05).

У пацієнтів, які отримували загальноприйняту терапію (без ремавіру), протягом 1-го тижня лікування не спостерігалося позитивної динаміки показників клітинної ланки імунітету. Помірне наростання вмісту CDЗ-лімфоцитів відбувалося переважно за рахунок CD8-субпопуляції, що зумовило подальше зниження CD4/CD8-коефіцієнта (з 0,79 до 0,70). Не було зареєстровано достовірного збільшення числа CD16-клітин -- натуральних кіллерів. Такі зміни в цілому, за даними інших дослідників, сприяють тривалішій антигенемії, частішому затяжному перебігу хвороби [4]. Більш тривала персистенція вірусу грипу в організмі, у свою чергу, веде до подальшого пригнічення імунітету хворого і формування ускладнень – формується «хибне коло».

У групі пацієнтів, які отримували етіотропний противірусний засіб ремавір, очевидно, за рахунок усунення імуносупресивного впливу вірусу грипу, вже на кінець першого тижня виявлено наростання вмісту CDЗ-лімфоцитів (р < 0,05) переважно за рахунок CD4-субпопуляції (Т-хелпери), що сприяло наростанню CD4/CD8-коефіцієнта до 1,44. Водночас вірогідно збільшився вміст натуральних кіллерів з 4,7+ 0,3 до 10,1 + 0,6 % (р < 0,05).

При традиційному лікуванні хворих на грип за умови супутнього імунодефіциту ускладнення сформувалися у 16 пацієнтів (88,9%), причому у 3 більше 1 ускладнення (табл. 3). Серед останніх домінували ураження органів дихання і ЛОР-органів.

         Таблиця 3

         Частота розвитку ускладнень при різному лікуванні

Частота  розвитку  ускладнень,  число

ускладнення

 пацієнтів/відсоток

 

1-а група (n=18)

2-а група (n=23)

 

Бронхіт

8/44,4

3/13,0*

 

Пневмонія

5/27,8

0/0*

 

Гайморит

4/22,2

0/0*

 

Отит

2/11,1

0/0*

 

Примітка. * – достовірна різниця з показником у 1-й групі (р < 0,05).

У випадку застосування ремавіру, незважаючи на наявність супутнього імунодефіциту, ускладнен- ня виявлені лише у 3 пацієнтів – гострий бронхіт. Пневмонії, синуїтів і отиту не було у жодного хворого з цієї групи. У жодного з 23 пацієнтів, які приймали ремавір, не відзначено алергічних реакцій чи інших побічних ефектів.

Висновки

  1. Використання противірусного препарату ремавір у хворих на грип з супутнім імунодефіцитом дозволило суттєво скоротити тривалість і вираженість як окремих симптомів, так і хвороби в цілому.
  2. Застосування ремавіру попереджувало поглиблення імунодефіциту у хворих на грип.
  3. Призначення в якості засобу етіотропної терапії препарату ремавір у хворих на грип дозволяє суттєво скоротити частоту ускладнень.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Никитин Е., Кульчицкая О., Федоренко Т., Карпинчик В. Противовирусная терапия в клинике инфекционных заболеваний // Ліки України. – 2000. – № 11. – С. 40-41.
  2. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – К.: Здоров'я. – 1999. – 521 с.
  3. Мельников О.Ф., Заболотный Д.И. Диагностика имму-нодефицитов при патологии слизистой оболочки на осно- ве определения иммуноглобулинов в секретах. – К. -2003.-28 с.
  4. Москалюк В.Д. Використання лаферону в терапії ГРВі // інф. хвороби. – 2006. -№1.-10-12.